Endométriose: exérèse curative vs marchandisation à vie. Critiques de la chirurgie au Plasma Jet du Pr Horace Roman. Risques d'une chirurgie sous traitement hormonal

Par Elena Pasca 

Fondatrice, en 2006, de l'association AVEAG, de victimes d'Enantone, Decapeptyl et autres agonistes de la GnRH ; fondatrice du blog Pharmacritique (2007); lanceuse d'alerte auprès des autorités de santé sur les effets indésirables des médicaments, le business de l'endométriose, la psychologisation, la cause par mulleriose, l'efficacité de l'exérèse vs autres "traitements"... 

 

 

D'abord quelques textes de référence, que je conseille vivement. Parce que, en endométriose encore plus que dans d'autres maladies, il faut un empowerment pour lequel je plaide dans tous mes écrits, auditions, prises de position médiatiques, etc. Il faut exercer son esprit critique et se forger un avis pour décider en connaissance de cause. Ce qui veut dire apprendre à reconnaître et déjouer les stratégies d'influence et de désinformation omniprésentes dans l'industrie de l'endométriose, côté médico-pharmaceutique comme dans le complexe naturo-psycho-holistique et chez les tenants du troisième pilier de l'endobusiness: le complexe communicationnel / publicitaire / médiatique, incluant les influenceurs, les opportunistes et autres professionnels de la communication d'influence.

Il faut comprendre d'abord la cause de l'endométriose et son histoire naturelle, donc le fait que les lésions se constituent pendant l'embryogenèse, et des autopsies pratiquées par le Dr David Redwine et le Pr Pietro Signorile chez des fœtus féminins ont trouvé de l'endométriose dans les mêmes localisations et chez les mêmes pourcentages que dans la population générale : environ 10%. Ces dépôts de cellules primitives s'activent à la puberté, avec les règles, sous l'action hormonale. 

Lorsque la théorie du reflux sanguin  tombera, toute la construction sociale faite de mystifications tombera aussi et permettra enfin un traitement chirurgical efficace. C'est cette théorie qui nous est rabâchée sans cesse parce qu'elle justifie la marchandisation, chronicisation et toute l'industrie de l'endométriose, avec les clichés : une maladie exclusivement féminine, chronique car revenant chaque mois par reflux menstruel et oestrogénodépendance, ce qui nécessite de prendre en continu des médicaments hormonaux qui suppriment les règles, et ainsi de suite. L'endométriose serait aussi due à un déséquilibre hormonal et à un dysfonctionnement immunitaire et irait de pair avec d'autres maladies chroniques, inflammatoires et/ou auto-immunes... 

Or les études scientifiques montrent tout autre chose. Apprenons en lisant les textes de référence d'experts tels que les Drs David Redwine, Harry Reich, Marc Possover... J'informe et alerte depuis 2003, références à l'appui. Mais en face, il y a l'inertie et les conséquences de la désinformation véhiculée par tous ceux qui ont des conflits d'intérêt et ont intérêt à vendre des instruments de chirurgie, des produits et des remèdes pour stopper les règles, équilibrer les hormones, renforcer les défenses immunitaires, etc. Voici les textes basiques. Voyez aussi les articles de la catégorie "endométriose" sur le blog Pharmacritique.com. 

 

- Un livre en libre accès, qui détaille tous les aspects abordés ici et fait un état des lieux des informations scientifiques sur l'endométriose et ses traitements, l'industrie de l'endométriose chronicisée et tous ses acteurs. Ce texte accessible sur le blog Pharmacritique pose la question essentielle : exérèse curative ou marchandisation à vie? Il donne l'information la plus complète sur les effets indésirables des médicaments et étudie tous les traitements de façon comparative. Avec une analyse critique de la chirurgie au Plasma Jet et de la stratégie thérapeutique du Pr Horace Roman (sur cette page).

- Deux autres textes indispensables sont aussi sur Pharmacritique. Il s'agit de traductions de textes du Dr David B. Redwine, précédées par des longues introductions et des liens:

1/ "Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne". David B. Redwine sur l'endométriose et son traitement par exérèse complète sans médicaments" (sur cette page). Après des soucis techniques d'affichage, j'ai posté à nouveau le texte du Dr David Redwine le 8 mars 2018, mais avec une introduction par moi différente de celle de 2011, pour actualiser le contexte de l'industrie de l'endométriose dans l'Endoland

 

2/ Dr David B. Redwine contre le traitement médicamenteux, la psychologisation et la chronicisation (sur cette page). Texte dont l'introduction, faite par moi, décortique les points importants de la psychologisation de l'endométriose, et rappelle mes batailles contre les thèses psychanalytiques et l'influence de la psychanalyse misogyne sur la médecine ; mes batailles contre les inepties psychanalytiques du Dr Jean Belaisch et son influence sur l'association EndoFrance. Celle-ci promeut le Dr Belaisch et ces thèses insultantes pour les femmes, sur son site. EndoFrance à aussi signé un contrat avec le psychanalyste lacanien Jean-Michel Louka, qui a fait beaucoup de mal dans ses écrits, publiés dans deux revues médicales, grâce à l'influence du Dr Jean Belaisch. Je me suis battue contre tout cela et raconte les quelques victoires obtenues contre le sexisme, la misogynie et gynophobie en médecine. "Endométriose: campagne contre la psychologisation, le traitement médicamenteux empirique et la chronicisation. Texte du Dr David B. Redwine sur les tortures psychologiques infligées aux malades" (sur cette page).

 

- Tous les textes sur l'endométriose du blog Pharmacritique sont accessibles en descendant sur cette page : catégorie "endométriose". Évidemment, j'en parle aussi dans d'autres articles, de façon plus marginale. 

 

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Enseignements de la chirurgie oncologique. Exérèse radicale conservant les organes

Je reprends ici un texte publié en 2009 sur ce même blog, qui aborde un aspect fondamental, laissé de côté parce qu'il est un puissant argument contre l'utilisation des analogues agonistes de la GnRH en préopératoire : les enseignements tirés de la chirurgie du cancer de la prostate. Pendant une bonne dizaine d'années après la mise sur le marché du premier agoniste GnRH, Enantone (acétate de leuproréline, appelé Lupron aux Etats-Unis et au Canada), qui s'est faite avec une AMM (autorisation de mise sur le marché) dans l'indication cancer de la prostate hormonodépendant, toutes les interventions chirurgicales sur la prostate ont été faites avec Enantone en préopératoire, l'intention principale étant de baisser le taux de testostérone, diminuer la taille des tumeurs, etc., de la même façon que baisser le taux d'oestrogènes en endométriose et diminuer (temporairement) la taille des lésions... D'autres formes de leuproréline et d'autres agonistes de la GnRH (Décapeptyl, Zoladex, Bigonist...) ont eux aussi été utilisés, avec les mêmes résultats, puisqu'ils sont tous bonnet blanc et blanc bonnet.

De nos jours, la chirurgie du cancer de la prostate n'est plus faite sous traitement hormonal (blocage androgénique), et une telle hormonosuppression est déconseillée par les sociétés savantes et les diverses recommandations de bonne pratique. Elle est contre-productive, condamnant d'avance les chances de succès d'une chirurgie avec un rapport bénéfice-risques correct, et ce quelle que soit la technique et l'instrument. Le chirurgien emportera soit trop - avec des dégâts pour les tissus et les structures nerveuses voisines - soit pas assez, laissant donc en place des cellules malades. Une intervention soit incomplète, soit trop invasive, donc. Voici pourquoi:

En atrophiant indistinctement les tissus sains et la tumeur, l'agoniste de la GnRH rend difficile, voire impossible, l'identification des plans de clivage. La dissection sera moins aisée, avec les conséquences déjà évoquées. J'explique cela dans le texte. Le même effet néfaste est constaté dans la chirurgie des myomes utérins, s'il y a un traitement hormonosuppresseur en préopératoire: le plan de clivage entre le fibrome et la pseudocapsule est "masqué" (Tinelli et al. 2015).

Il y a d'autres exemples des conséquences de l'atrophie tissulaire induite par des agonistes GnRH en préopératoire. Puisqu'on parle des fibromes et que les agonistes GnRH ont une AMM dans cette indication (s'ils permettent de diminuer la taille des fibromes et ainsi de recourir à une technique chirurgicale moins invasive), je mentionne quelques-uns des problèmes les plus souvent rencontrés : l'atrophie du col de l'utérus (entre autres), rendant son ouverture difficile, avec des blessures causées par les instruments qui forcent le passage, ou encore la dégénérescence des fibromes, avec nécrose et saignements. D'ailleurs, cette atrophie du col de l'utérus pose problème dans toutes les interventions chirurgicales nécessitant de mobiliser l'utérus, y compris l'endométriose.

L'atrophie des trompes, des ovaires, de l'endomètre, etc. est aussi un frein à la fertilité, logiquement. L'existence de cas d'insuffisance ovarienne, de ménopause définitive induite par des agonistes GnRH (Décapeptyl / Diphereline, Enantone / Lupron / Lucrin, Zoladex, Synarel, Suprefact, ...) montre qu'elle n'est pas toujours réversible.

Au nom de quoi peut-on prendre de tels risques? Plus généralement, quelle est la logique justifiant l'utilisation de médicaments altérant la fertilité - et cela est incontestable, c'est dit dans les monographies - pour "préserver la fertilité" future?  

La comparaison des pratiques chirurgicales dans le cancer de la prostate avec celles de traitement chirurgical de l'endométriose est directement possible, en particulier avec l'intervention sur l'ovaire, appelée kystectomie si elle est faite par exérèse des endométriomes.

Alors que nous avons des dizaines de milliers de cas d'hommes qui ont subi les conséquences d'un traitement médical préopératoire, consistant soit en une intervention chirurgicale incomplète - donc des parties de la tumeur sont restées et ont continué -, soit en une chirurgie trop invasive, dont le premier effet néfaste est sur les nerfs impliqués dans l'érection et la miction. Les urologues ont fait marche arrière, mais il a fallu du temps...

Pourquoi ne pas apprendre des erreurs passées et éviter de refaire le même scénario en endométriose ? Cela doit faire une vingtaine d'années qu'on utilise les analogues agonistes GnRH en préopératoire en endométriose, malgré toutes les mauvaises expériences, ce qui démontre la puissance de l'industrie pharmaceutique et son impact.

En ne finançant que des essais cliniques qui incluent leurs médicaments, les firmes ont biaisé l'evidence-based medicine (médecine fondée sur le niveau de preuve) et fait en sorte qu'il n'y ait que très peu de données concernant l'exérèse bien faite et sans aucun traitement médical préopératoire. 

[Les parties en bleu ont été rajoutés après la première publication (24 novembre 2016)].

Parler de "marchandisation à vie" peut paraître exagéré. Mais c'est bien ce qui est proposé - et diffusé par une communication extrêmement poussée et avec le soutien d'associations de patientes pensant bien faire - par l'équipe du CHU de Rouen et l'association RouEndométriose, autour du Pr Horace Roman. Il y a tout un réseau dans le Nord - G4 (Rouen, Lille, Amiens, Caen) et la cohorte CIRENDO évoqués plus haut - qui applique les mêmes pratiques médicamenteuses et chirurgicales d'ablation de l'endométriose. Inutile de dire que l'industrie pharmaceutique et les industriels qui fabriquent des dispositifs médicaux versent des financements à tous les praticiens, à RouEndométriose, au CHU de Rouen, à tout le monde. La cohorte de femmes CIRENDO est censée être gérée selon les modalités du CeNGEPS définissant les groupements publics d'intérêt et régissant ainsi les partenariats public-privé. Cette illustration parue dans la revue indépendante Prescrire montre ce qu'il en est des patients subissant les "partenariats".

C'est certainement un hasard si ce sont les produits des financeurs qui sont préconisés dans les essais cliniques menés sur les femmes de la CIRENDO et dans les traitements individuels, et non pas ceux des concurrents... Décapeptyl (triptoréline) de Ipsen, et non pas Enantone (leuproréline) de AbbVie, par exemple. On peut imaginer l'immensité du retour sur investissement si les recommandations officielles - qui sont en cours de changement - adoubent ces pratiques.

C'est sûr que les conséquences seront multidisciplinaires. L'économie se portera très bien. Prenons juste un exemple, choisi parce que personne ne conteste qu'il s'agit d'une conséquence des traitements médicamenteux de l'endométriose à laquelle personne n'échappe: la diminution de la densité minérale osseuse, menant à l'ostéopénie puis à l'ostéoporose. La destruction osseuse commence dès le 14ème jours sous un analogue agoniste de la GnRH, à raison de 1% par mois, selon le laboratoire IPSEN, fabricant du Décapeptyl (triptoréline), que je cite parce que tous les intervenants cités ont des liens d'intérêt avec lui et qu'il mène une offensive massive. Dans les faits, c'est bien le Décapeptyl qu'ils prescrivent tous, à libération prolongée ou à libération immédiate (dans la procréation médicalement assistée). Les essais cliniques en cours incluent le Décapeptyl, et celui annoncé le prévoit aussi dans le groupe "traitement médical" (!)

La monographie du Décapeptyl nous dit qu'à partir de 10% de perte osseuse, "les risques de fracture sont multipliés par deux ou par trois" (cf. Vidal).

Mais il y a les médicaments de la classe des biphosphonates pour traiter l'ostéoporose, pourrait-on dire, donc une autre classe de médicaments plus que problématiques (cf. articles en descendant sur cette page), pour les effets indésirables desquels il faudra d'autres médicaments... Pas de soucis, car Ipsen commercialise l'Adrovance (acide alendronique, qui fait partie de la classe des bisphosphonates). Il faudrait vérifier si Ipsen commercialise aussi de quoi faire des plâtres, des vis et des broches, de quoi soigner les ostéonécroses de la mâchoire (image), les douleurs musculaires et articulaires, etc. Pour couvrir la cascade d'effets indésirables. 

Rien que cet aspect-là, sur cet effet indésirable-là d'un blocage oestrogénique central - qui n'arrête pas l'apport en oestrogènes, parce qu'il y a d'autres sources, notamment par transformation locale de l'androsténédione en estradiol - montre comment on arrive à une marchandisation à vie, pour les profits de tout le complexe médico-pharmaceutique, plus les guérisseurs et vendeurs de remèdes naturels, homéopathiques, etc. Ce que j'appelle le complexe charlatan, naturo-industriel, celui des médecines dites alternatives, mais pas plus douces pour le porte-monnaie.

C'est le règne du profit de tous, sauf des femmes otages à vie des industriels, à travers les praticiens avec lesquels ils ont des conflits d'intérêt. Je reviendrai en détail sur tout cela, noms et exemples à l'appui.]

 

Voici le texte de 2009:

 

Guérir l'endométriose soignée à perte ou la chroniciser pour le profit de tous?

Soigner correctement l’endométriose, dans une optique maximisant les chances de guérison, ne rapporte rien, car l’exérèse complète se fait à perte. Chroniciser l’endométriose, grâce à des techniques chirurgicales dont on sait l’inefficacité, puisque ce sont des nouvelles versions d’anciennes techniques, c’est un marché assuré pendant 20 à 30 ans…

L’endométriose ne rapporte rien lorsqu’elle est bien traitée, c'est-à-dire traitée en cherchant à la guérir. Comme le traitement curatif est uniquement chirurgical, toutes les autres spécialités médicales n’ont rien à y faire. Imaginez la perte pour les gynécologues médicaux qui voient ces patientes deux-trois fois par an pendant deux dizaines d’années. Même chose pour les endocrinologues, les généralistes, les urologues, les gastro-entérologues, les radiologues (qui renouvellent les examens radiologiques lorsque la maladie est chronicisée), les sexologues, les psychiatres (pour certaines conséquences psychiques de la torture physique et morale vécue au quotidien), les guérisseurs de toutes sortes, et ainsi de suite.

Mais même les chirurgiens qui opèrent l’endométriose ne gagnent rien s’ils soignent correctement cette maladie, à savoir :

par exérèse complète qu’il faut programmer pendant les règles ou juste avant, après un examen clinique fait dans les mêmes conditions et une cartographie radiologique aussi complète que possible, faite elle aussi au même moment du cycle, donc en dehors et à distance de tout traitement de blocage oestrogénique central.

Au contraire, ces chirurgiens rigoureux perdent du temps à chercher et excisé, avec des marges saines, tous les foyers d'endométriose et tous les nodules et lésions composant chaque foyer. Ils perdent donc de l’argent. Une exérèse radicale complète dure des heures, mais le chirurgien ne peut jamais prévoir l’étendue des lésions ; il est payé par forfait, donc reçoit quasiment la même somme pour une intervention d’une heure ou pour une intervention de dix heures.

Le chirurgien qui opère dans une visée curative et non pas de chronicisation, donc sachant que le résultat sera ressenti dès le retour des règles et non pas un après un traitement hormonal, doit prendre toujours le temps de fouiller partout pour trouver toutes les lésions et les exciser. Il opère une seule patiente endométriosique par exérèse, au lieu de quatre par une autre technique (vaporisation, électrocoagulation, exérèse partielle par shaving ou en pastille...). Et il le fait sous traitement hormonal, donc dans une visée conservatrice au sens d’intervention minimale et « time-sparing » (qui fait gagner du temps), dont l’inefficacité et l’incomplétude seront cachées et complétées par les médicaments en post-opératoire, continuant les médicaments en pré-opératoire... Le cache-misère parfait.

Il est certain qu’utiliser des instruments chirurgicaux sous brevets coûteux, célébrés partout comme étant innovants, la dernière « révolution » technique qui nous fascine tant, rapporte plus que l’utilisation des anciens instruments tels que les bistouris électriques. Les fabricants d’instruments sont ravis de financer tout ce que veut le chirurgien qui promeut leurs produits, avec la perspective de les intégrer dans le schéma de traitement prévu par les recommandations officielles de bonne pratique (ce qui fera exploser les ventes). Ils financent donc la société savante que le chirurgien va créer pour s’appeler « président » de la société d’études de l’endométriose du sud-est du 16ème arrondissement parisien… J’exagère à peine, tant les sociétés savantes sont nombreuses et insignifiantes, sans oublier les associations mises en place pour encaisser l'argent des industriels d'une façon moins dommageable pour l'image des chirurgiens. Les industriels financeront les associations de patientes, les revues spécialisées, les congrès et l’ « hospitalité » allant des dîners luxueux aux sorties de golf, etc.

« Time-sparing », les médicaments le sont aussi, qu’il s’agisse des analogues agonistes GnRH (Enantone / Lupron, Décapeptyl, Synarel, Zoladex, …) ou des progestatifs, même d’une façon indirecte. Forcément, comme les médicaments rendent temporairement invisibles certaines lésions, ainsi que des inflammations en surface, le chirurgien ne les voit pas, ne s’attarde pas là-dessus.

L’exérèse se faisant avec des vieux instruments, les fabricants de dispositifs médicaux n’en profitent pas, donc ils n’ont aucun intérêt à financer les recherches des chirurgiens qui veulent s’imposer comme des leaders d’opinion et ont donc besoin d’études comportant beaucoup de patientes. La communication financée par les industriels leur permettra de se présenter partout comme des experts dans le traitement de l’endométriose, afin d’appâter des patientes qu’ils n’auraient autrement jamais vues et les enrôler dans les essais cliniques destinés à prouver l’intérêt de leurs méthodes (efficacité, nocivité moindre, rapidité d’une procédure, coût moindre, etc.) par rapport à celles qui sont  le gold standard mondial, comme on le voit sur cette planche illustrative conçue par le chirurgien new-yorkais Tamer Seckin. Son site contient une description concise de l'intérêt de l'exérèse à marges saines.

En endométriose, c’est l’exérèse qui est le gold standard, mais très peu savent la pratiquer correctement et dans des conditions qui en assurent le succès. Et ce ne sont pas les internes (des étudiants) et les chefs de clinique (qui ont tout juste fini l'internat) qui opèrent la plupart des femmes qui sauront pratiquer correctement une exérèse complète... Quant aux chirurgiens gynécologues généralistes, qui font un peu de tout et ne sont spécialistes de rien, ils sont pressés et appliquent ce qu'ils savent faire, à savoir enlever des organes, pas l'endométriose... Typiquement, ils savent faire une hystérectomie et une ovariectomie et se disent qu'après tout, comme l'endométriose est censée être due à un reflux menstruel, elle s'arrêtera d'elle-même s'il n'y a plus d'utérus, donc plus de règles. Erreur.

 

 

Conflit d'intérêt majeur: le secteur libéral à l'hôpital public. La majorité des femmes étant opérées par des étudiants et des chefs de clinique, peut-on s'étonner si les résultats ne sont pas ceux obtenus par un spécialiste ?

Je rajoute plusieurs paragraphes, en bleu, pour parler de la prise en charge dans les faits, compte tenu des tares structurelles de notre pseudo-système de santé. C'est une réponse indirecte à toutes les demandes de noms de chirurgiens à conseiller. 

L'existence du secteur privé à l'hôpital public permet un conflit d'intérêt majeur, qui n'est pourtant pas décrit comme tel: l'existence de l'exercice libéral à l'hôpital public, c'est-à-dire la possibilité pour les chefs de service et un certain nombre d'autres professeurs et praticiens hospitaliers d'avoir des consultations privées et de faire des interventions chirurgicales en privé, au sein même de l'hôpital public, sous certaines conditions, mais dont on sait qu'elles ne sont pas respectées ni contrôlées.

Les femmes atteintes d'endométriose demandent à des associations les noms de praticiens spécialisés en endométriose. Au passage, je souligne la nature toute relative de l'"expertise" de bon nombre de noms que j'ai vu sur les sites. Il faut que les femmes concernées exercent leur esprit critique, et même le simple bon sens. Logiquement, il est impossible d'être expert en endométriose avant d'avoir passé au moins 20 ans à n'opérer que des cas d'endométriose, tant cette maladie est complexe, à localisations multiples, etc. Un chef de clinique a tout juste fini ses études et est de corvée, opère tout ce qui se présente afin d'apprendre. Un praticien hospitalier de moins de 55-60 ans qui opère tout, qui fait des césariennes en privé, qui pose des stérilets et pratique des conisations, etc. ne peut pas être "expert", spécialisé en endométriose. Il aura vu un certain nombre de cas et de localisations, mais lorsqu'on parle d'expertise en endométriose, on pense par exemple au Dr David Redwine, qui n'a opéré pendant près de 30 ans que des cas d'endométriose, après 20 ans de formation et de pratique d'une chirurgie gynécologique généraliste. Là, on peut se dire que même ses simples paroles, ses "avis d'expert" commencent à valoir quelque chose, d'autant qu'il est indépendant des industriels.

Revenons aux femmes auxquelles les associations - ou leurs médecins généralistes, etc. - ont donné le nom d'un grand professeur (ils sont toujours "grands", comme le soulignait un critique...), d'un praticien hospitalier qui a aussi un exercice libéral à l'hôpital public. Evidemment, il n'y a pas d'interne ou de chef de clinique pour opérer les patientes du secteur libéral, donc le professeur est obligé de les opérer, tout comme de faire les interventions d'obstétrique et d'autres, ce qui ne lui laisse pas beaucoup de temps. Il a tout au plus trois jours de bloc par semaine, mais un ou deux sont plus dans les pratiques actuelles, ce qui est déjà une limite.

La loi oblige le professeur de voir les patientes en consultation publique. Mais qui peut vérifier si c'est vraiment lui qui les opère? On sait que ce n'est pas le cas dans la plupart des situations, et d'ailleurs c'est même un signe de fierté affiché ouvertement par des équipes administratives qui disent que le Dr Untel ou le Pr Untel "n'opère jamais en public", lorsque telle patiente se méfie, fait une petite enquête et découvre que son intervention est prévue pendant la période de congés du Pr. Et elle l'apprend lorsque, le matin au bloc, elle demande à voir son chirurgien, et non pas le chef de clinique, qui finit par lui dire que le Pr Untel est en retard, mais que, promis juré, c'est lui qui viendra "faire le geste" chirurgical après le début par le jeune.

Les femmes qui souffrent d'endométriose sont opérées non pas par le grand professeur qu'elles ont vu en consultation publique, mais par les internes (étudiants) et les chefs de clinique du service en question.

Est-ce vraiment un choix, pour celles qui ne peuvent pas se faire opérer en privé: se faire opérer par un chirurgien gynécologue généraliste, non spécialisé en endométriose, ou aller loin de chez elles et se faire opérer par les internes et/ou les chefs de clinique qui sont en train de se former dans le "centre expert" dirigé par le grand professeur qu'elles ont vu en consultation publique? 

 

La même chose s'applique pour les autres spécialités, ainsi pour les radiologues qui ne sont jamais là, remplacés par un chef de clinique, un interne, etc. Mais, promis, juré, c'est le Dr Untel qui va interpréter les résultats... Et avec la radiologie mal faite commence le cercle vicieux des localisations d'endométriose qui ne sont pas vues à cause de l'incompétence des radiologues. On sait qu'il faut à peu près deux ans pour qu'un radiologue par ailleurs chevronné en imagerie gynécologique se forme à l'endométriose. Alors un interne, un chef de clinique...

Il faut souligner ces tares structurelles dans n'importe quelle analyse de l'efficacité de la chirurgie, et notamment de l'efficacité de l'exérèse. L'on sait que l'expérience du chirurgien est déterminante en endométriose. Mais l'on voit des dizaines de milliers de patientes opérées, dont l'état n'est pas amélioré par la chirurgie et/ou qui ont des soucis de santé causées par la chirurgie. Elles pensent avoir été opérées par le grand professeur untel, jugent que c'est la chirurgie qui a failli, ne veulent souvent plus entendre parler de la chirurgie, se lancent, en désespoir de cause, dans toute sorte d'expérimentations, succombent aux prescriptions de médicaments antalgiques plus que douteux dans cette indication - Lyrica, Neurontin - et aux prescriptions de traitements hormonaux pendant des années, voire des dizaines d'années.

Le grand professeur leur dit que c'est une maladie chronique, qu'elle revient tant qu'il y a des règles, donc qu'il est logique de supprimer les règles. Et un jour, elles entendent parler partout dans les media d'un centre expert qui propose une technique soi-disant "révolutionnaire" et vont toutes voir le Pr Horace Roman ou un autre qui utilise le Plasma Jet, pour une intervention à l'énergie plasma au gaz argon. Logiquement, comment les dix experts conseillés par les associations pourraient-ils opérer les dizaines de milliers de femmes atteintes d'endométriose, tout en opérant aussi les autres pathologies? Alors qu'ils sont obligés d'opérer toutes leurs patientes du secteur privé... La réponse, on la trouve en faisant une petite enquête, en regardant les co-signataires des articles.

Que les critiques de l'exérèse - et de la chirurgie en général - commencent par se pencher sur les conditions dans lesquelles la chirurgie est faite avant de la discréditer.

Et comment pourrais-je conseiller un chirurgien expert, sachant que si telle femme ne peut pas payer ses dépassements d'honoraires pour une chirurgie en secteur privé (même si c'est lui qu'elle voit en consultation publique), elle sera opérée par un interne ou un chef de clinique ?

 

 

Des conflits d'intérêts à la fraude massive et au désintérêt pour ce qui ne rapporte rien

Je parlais d'intérêts, les essais cliniques sont grevés d’emblée par des conflits d’intérêt, et je répète que les recherches financées par les industriels incluant leurs produits ont cinq fois plus de chances d’être favorables à ces derniers, en comparaison avec des recherches à financement public. Sans même parler de fraude directe, qu'il faudrait quand même évoquer, puisque l'extension d'indication de l'Enantone/ Lupron à l'endométriose et aux fibromes s'est faite sur la base d'essais cliniques frauduleux. L'investigateur principal, le Dr Andrew Friedman, a fabriqué à peu près 80% des données, payé par son fabricant, la firme pharmaceutique Takeda Abbott (désormais appelée AbbVie).

Et comme l’exérèse correctement menée doit se faire sans aucun traitement hormonal, il n’y a pas non plus de revenus pour les laboratoires fabricant des médicaments, pas de revenus pour les chirurgiens payés par ces derniers. Sans médicaments inclus obligatoirement dans les protocoles, les laboratoires pharmaceutiques n’ont aucun intérêt à financer les études, les congrès, les sociétés savantes et les associations de patients, les publications, etc. Ce qui explique pourquoi il n’y a quasiment pas d’étude comparant la chirurgie d'exérèse complète seule à la chirurgie sous médicaments. Les firmes pharmaceutiques n’ont aucun intérêt à financer des études et essais cliniques qui montreraient l’efficacité d'une telle chirurgie seule, éliminant donc de fait leurs médicaments du schéma thérapeutique recommandé, au bout de la chaîne, par les sociétés savantes et les autorités de santé (par le biais des "recommandations de bonne pratique", ou "recommandations de prise en charge", dont les dernières en matière d'endométriose datent de 2005, rédigées par Daraï et al.: "Les traitements médicamenteux de l'endométriose génitale, en dehors de l'adénomyose. Recommandations").

D’autre part, sans médicaments, il n’y a pas d’effets indésirables, donc pas de sources de profits pour toute la série de spécialités médicales et para-médicales et pour toute la série de guérisseurs de toutes sortes. Certes, le raisonnement n’est pas aussi cynique, mais ceux qui veulent maintenir le statu quo savent ce qu’ils ont à perdre.   

On l’aura compris, l’endométriose fait perdre du temps et de l’argent lorsqu’elle est soignée correctement – une à deux chirurgies d’exérèse qui la guérissent et tarissent donc la source de revenus. Au contraire, elle est un marché très porteur, si on la chronicise et que les femmes endométriosiques deviennent les poules aux oeufs d’or de toutes les spécialités médicales, de la pharmacie, des industriels, des guérisseurs, des producteurs de remèdes naturels, des psychothérapeutes de toutes sortes.  Tout ce qui veut s'appeler "soin" peut tirer profit de l'endométriose chronicisée et du désespoir des femmes condamnées à alterner des méthodes de soin inefficaces.

 

Une evidence-based medicine biaisée. Pourtant, malgré toutes les manipulations, le niveau de preuve n'est pas en faveur des traitements médicamenteux et des techniques autres que l'exérèse

Les conflits d’intérêts sous toutes leurs formes donnent un biais majeur qui entrave la validité de l’EBM (evidence based-medicine: médecine basée sur le niveau de preuve), puisque si un médicament est toujours compris dans le protocole de la recherche, si l’on compare toujours telle technique chirurgicale avec telle autre, mais toujours avec un agoniste GnRH en préopératoire, ou alors avec un progestatif en post-opératoire, on ne saura jamais si la chirurgie d’exérèse sans médicaments fera mieux que toutes les autres, dans toutes les conditions et évitant des dégâts qui ne viennent pas de son principe, mais de ses applications (instruments, techniques, atrophie induite par les médicaments, incomplétude, ...).  

 

Ajout du 12/12/2016, en bleu: Il suffit de lire l'article de Every Palmer et Howick, qui détaillent les façons par lesquelles l'industrie pharmaceutique et de dispositifs médicaux biaise, à travers les médecins et chirurgiens qui servent d'investigateurs dans les essais cliniques, l'evidence based-medicine et toutes les conclusions que l'on peut en tirer sur le rapport bénéfices/risques d'un médicament, d'une technique chirurgicale, etc. L'article s'intitule "How evidence based-medicine is failing due to biased trials and selective publication". J Eval Clin Pract. 2014 Dec;20(6):908-14.

Le choix de l'hypothèse de travail - disons, affirmer l'efficacité du Plasma Jet - est la première façon de biaiser d'emblée l'issue de l'essai clinique, par exemple pour induire l'idée d'une vérité que la recherche ne fera que confirmer. Ainsi, tel essai clinique est fait pour prouver l'efficacité - affirmée par les industriels et les praticiens qu'ils financent - de telle énième technique de thermodestruction de l'endométriose chez des patientes sous traitement hormonal préopératoire. Puis vient le design de l'étude (tous les paramètres, le setting, tous les biais de sélection qui permettent - pour le dire simplement - d'exclure d'emblée tous les facteurs qui pourraient aller dans le sens contraire à l'hypothèse à vérifier). Evidemment, le biais de publication est crucial: entre autres formes, ce biais veut dire que l'industrie ne publie que les résultats des essais cliniques favorables à ses produits, ou alors publie des essais négatifs dans des petites revues, sans communiquer là-dessus. J'ai évoqué plusieurs fois ce biais, parfaitement expliqué dans cet article incluant la traduction d'un texte de la revue allemande Arznei-Telegramm, qui parle de "Biais, manipulation et falsification de la recherche médicale financée par l’industrie pharmaceutique". Ou encore dans cet article de la revue belge indépendante Minerva.

Les données brutes ne sont jamais disponibles, et même les chercheurs et les praticiens spécialisés doivent faire confiance aux données sélectionnées par les industriels (directement ou par le biais des sociétés de recherche sous contrat dont ils sont les seuls clients) et déjà interprétées par les départements de marketing afin d'être présentées sous la lumière la plus favorable possible. Et ainsi de suite. 

On aura compris que l'éventail des méthodes de manipulation des données et de la recherche médicale en général est infini. Ce qui est publié est le résultat de manipulations à tous les niveaux, comme je l'ai dit et redit dans des dizaines d'articles, citant par exemple les analyses critiques de la Pre Marcia Angell, du Pr Arnold Relman, du Pr Roy Poses sur son blog Health Care Renewal, du Pr Pierre Biron dans son "Alter-Dictionnaire médico-pharmaceutique", etc. J'ai traduit sur cette page un texte synthétique de Marcia Angell qui dénonce la manipulation de la recherche clinique et le contrôle de l’information médicale par l'industrie pharmaceutique.

Mais le comble, c'est que même l'evidence-based medicine ainsi manipulée n'est pas favorable aux thèses de ceux qui veulent chroniciser l'endométriose. On le voit à chaque fois dans les textes qui évoquent le niveau de preuve: aucune proposition thérapeutique n'a un bon niveau de preuve qui reviendrait à dire que l'on peut se fier à la proposition d'utiliser des médicaments dans le traitement de l'endométriose, d'utiliser une technique autre que l'exérèse, etc. Le niveau A (le meilleur, le seul fiable) n'existe pas. Ce qui veut dire, clairement, qu'aucun médicament ne peut être recommandé, puisqu'une telle prescription n'est pas justifiée par la littérature médicale. On doit se contenter de preuves de niveau B (rare), mais surtout de preuves d'un niveau C, qui sont pourtant "insuffisantes pour justifier une recommandation". Et souvent, nous n'avons que des "avis d'experts", qui ne valent rien en termes de preuve scientifique, car l'"expérience interne" d'un praticien qui a des convictions bien arrêtées veut dire automatiquement biais d'autovalidation, biais d'autoconfirmation.

En France, des avis d'expert sans justification par la recherche médicale - malgré tous les financements industriels et autres conflits d'intérêt, malgré tous les biais et toutes les manipulations qui présentent les médicaments et les techniques chirurgicales autres que l'exérèse de façon pour le moins "embellie" - ont prévalu et prévalent encore dans la prise en charge de l'immense majorité des femmes qui souffrent d'endométriose, qui ne sont pas traitées dans des centres spécialisés, mais par des chirurgiens gynécologues généralistes (des internes, des chefs de clinique, ...). Or ceux-ci sont d'autant plus facilement influencés par les experts payés par les industriels pour assurer leur formation médicale continue qu'ils ne disposent pas de grilles de lecture critique.

J'ai écrit une trentaine de notes décrivant comment se passe la formation médicale continue, payée toujours à 95% par les firmes pharmaceutiques, comment s'exerce l'influence de ces experts appelés leaders d'opinion (key opinion leaders) sur les médecins et sur les associations de patients, quelles sont les méthodes de désinformation, par exemple à travers la presse médicale financée par les laboratoires pharmaceutiques, et ainsi de suite. (Les articles réunis sous les catégories respectives sont accessibles en descendant sur les pages. En regardant la colonne de gauche, on accède à d'autres articles décrivant d'autres méthodes qui font partie du ghost management complet de l'industrie pharmaceutique, c'est-à-dire cette gestion totale, mais invisible, de l'ensemble de notre pseudo-système de santé, de formation, d'information et de recherches médicales.)   

Le Dr Jean Belaisch a fourni un exemple parfait : d'une part d'expert exerçant son influence sur ses confrères et sur l'association EndoFrance, avec des conséquences très lourdes pour les femmes souffrant de cette maladie, d'autre part de biais d'autovalidation. Il voyait des traumatismes psycho-sexuels comme "cause" de l'endométriose tout en disant qu'il n'y en avait que chez la moitié des personnes (qui allaient le voir justement parce qu'elles pensaient être dans ce cas). C'est un biais de recrutement. Mais surtout, le Dr Jean Belaisch cherchait à exclure totalement la chirurgie, afin d'imposer un "traitement médicamenteux empirique" (sans confirmation du diagnostic, mais seulement en supposant qu'il s'agissait d'endométriose parce qu'il y avait certains symptômes), et ce traitement médicamenteux devait être pris à l'aveugle pendant des dizaines d'années.

Le Pr Horace Roman, le Dr Isabella Chanavaz-Lacheray (chantre médiatique de la "stratégie thérapeutique à vie") et toute l'équipe du CHU de Rouen et du G4 remettent cette idée à l'honneur, d'une certaine façon, avec une nuance quand même importante: un diagnostic préalable d'endométriose, donc le passage par la chirurgie. Je me demande si le parti pris d'EndoFrance pour le Pr Horace Roman (et le CHU de Rouen devenu, grâce à cette association, "centre expert" en endométriose) ne refait pas le même scénario: une association qui veut bien faire et est influencée par un leader d'opinion - qui veut laisser son empreinte et ne peut le faire s'il se contente de faire de l'exérèse, avec des conséquences sur toute la façon de voir la prise en charge de l'endométriose. Il aura fallu attendre très longtemps pour que le Dr Jean Belaisch et ses textes disparaissent du site d'EndoFrance, mais les conséquences, elles, n'ont pas disparu. Malheureusement pour les femmes qui les ont vécu. Va-t-on refaire le même type de scénario, mais avec le Pr Horace Roman imposant une médicamentation à long cours et des techniques chirurgicales constituant une régression par rapport à ce qui est possible ? Ce sera l'objet d'articles à venir. Fin de l'ajout du 12/12/2016.]      

 

David B. Redwine : description théorique et traitement de l’endométriose à visée curative et non pas chronicisante

David B. Redwine est l’un des spécialistes mondialement reconnus de l’endométriose. Ses écrits ont beaucoup contribué à une meilleure connaissance de cette maladie sous ses différentes formes et localisations. Ce chirurgien - qui refuse de livrer les malades à l’industrie pharmaceutique et aux pontes de la médecine qui lui servent de VRP pour faire vendre des médicaments hormonaux (Enantone, Décapeptyl, progestatifs, …) - est l’un des pionniers de la technique chirurgicale la plus performante et qui s’impose partout dans le monde comme le gold standard: l’exérèse complète des lésions, nodules et autres kystes d’endométriose (endométriomes), tout en conservant les organes.

Les détails de l’approche du Dr David Redwine et des autres chirurgiens indépendants de l’industrie pharmaceutique et de l’industrie fabricant des instruments chirurgicaux - sont exposés dans les textes que j'ai traduits et qui parlent d’eux-mêmes : « Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne » et « Endométriose, ignorance et politique ou Le choix impossible ». (Sur l'image, il est à gauche, à côté du Dr Tamer Seckin, chirurgien exerçant à New York, qui pratique lui aussi l'exérèse radicale conservant les organes (excision surgery) de l'endométriose, avec des marges saines (safe margins) et sans médicaments en préopératoire ).  

Les succès obtenu par le Dr David Redwine prouvent la justesse de son approche ; il obtient, selon les dires de centaines de ses patientes avec lesquelles j’ai pu dialoguer, jusqu’à 70% de cas de guérison. Il en va plus ou moins de même des autres chirurgiens, surtout américains, canadiens et allemands. Pensons par exemple au Pr Marc Possover, qui a la même approche. Dommage que ce chirurgien né en France et qui a étudié à Nancy ne soit pas resté chez nous…

 

Les succès d’une chirurgie bien faite marginaliseraient beaucoup de profiteurs directs et indirects s’ils se généralisaient…

Oui, vous avez bien lu. Jusqu’à 70% de guérison chirurgicale de l’endométriose, cette maladie qui est un calvaire pour les femmes françaises que l’on habitue à l’idée d’une maladie chronique incurable, qui doit alterner traitements médicaux hormonaux et interventions chirurgicales incomplètes. Ces femmes qui entendent même dire, par des médecins et même des charlatans psy à la recherche de leur quart d’heure de gloire que si les traitements hormonaux et les techniques chirurgicales inadaptées ne marchent pas, c’est que "c’est dans la tête" qu’elles seraient malades…

Alors ceux qui sont sous contrat avec les laboratoires (Takeda Abbott (AbbVie), Ipsen, Wyeth, Astra Zeneca, Sanofi-Aventis, Théramex, Organon…) tirent des bénéfices des prescriptions médicamenteuses à ces femmes qui sont des pigeons parfaits, puisque, vu que ces traitements hormonaux n’ont aucune chance de marcher, surtout à long terme, elles rempliront aussi les cabinets des psychiatres, psychologues et psychanalystes, comme de beaucoup d’homéopathes, de guérisseurs, naturopathes et charlatans de toutes sortes, à la recherche d’autres médicaments et/ou thérapies naturelles qui pourraient soulager leurs douleurs.

Le comble est atteint par les discours qui vantent le soi-disant « traitement empirique », consistant, en cas de soupçon d’endométriose, à ne plus adresser les patientes à un chirurgien spécialisé – et si possible dans l’un des trois centres français un peu plus avancés en matière d’exérèse -, mais à instituer d’emblée un traitement hormonal de plusieurs années, en aveugle, sans aucun diagnostic (!). Chose dangereuse s’il en est, parce que seule la chirurgie est capable non seulement de voir l’étendue des foyers et de les éradiquer – lorsque l’exérèse sans traitement préalable est pratiquée -, mais aussi la seule en mesure d’éliminer définitivement un diagnostic différentiel de cancer des ovaires, par exemple.

 

Les traitements médicamenteux de suppression hormonale vus de plus près: deux approches et leurs conséquences

Insistons sur le traitement médical: les « traitements » médicamenteux, dits traitements hormonaux, traitements de suppression hormonale, de blocage ovarien, et faisons-le pour que l’écart entre les deux approches soit encore plus évident. Et ses conséquences dramatiques aussi :

-         Il y a d’une part les chirurgiens (indépendants de l'industrie) qui rejettent tout « traitement hormonal » comme inutile, contre-productif et trop dangereux et font en sorte d’appliquer une exérèse soigneuse qui enlève toutes les localisations d’endométriose, où qu’elles soient et quelle que soit leur forme et leur âge, passant parfois une dizaine d’heures au bloc et obtenant des résultats sans mettre en danger la santé des femmes à court ou plus long terme (par les effets indésirables des pseudo-traitements hormonaux).

-          Et nous avons d’autre part des gynécologues et chirurgiens gynécologues français qui chronicisent l’endométriose au lieu de la guérir, et ce au moyen de prescriptions hormonales, très lucratives pour eux comme pour les laboratoires Takeda Abbott / AbbVie, Ipsen, Organon, et les autres qui ont des licences dans divers pays. 

Sauf cas rarissimes, les pseudo-traitements hormonaux de type analogues agonistes GnRH / LHRH tels que Enantone (Lupron aux Etats-Unis et Canada, Lucrin ailleurs, etc.), Décapeptyl, Synarel, Suprefact, Zoladex, ou encore les progestatifs (Surgestone, Lutéran, Lutényl, Cérazette, Androcur…) n’ont aucune justification en endométriose. Ils ne peuvent que réduire fortement les chances de succès de la chirurgie.

Or, pour un maximum de chances de succès, les examens radiologiques préalables et l’intervention chirurgicale doivent se faire sans traitement hormonal, que ce soit avant ou pendant l’opération. De même, les études ont montré que les traitements hormonaux quels qu’ils soient n’ont aucune utilité après une intervention chirurgicale, si elle a été complète.

 

 

Les recommandations de bonne pratique quant à la prise en charge de l'endométriose limitent les traitements, c’est déjà ça…

C’est exactement ce que disent les recommandations de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), qui devraient valoir pour tous les médecins et chirurgiens de France et de Navarre, notamment dans les conclusions formulées par un groupe de travail de spécialistes et intitulées « Les traitements médicamenteux de l'endométriose génitale, en dehors de l'adénomyose. Recommandations » (conclusions à partir de la page 33).

Une seule cure par vie de femme : Les « traitements » par les analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Gonapeptyl, Zoladex et Cie) ne doivent pas être répétés, même à distance : un seul traitement de six mois, maximum un an avec une add-back therapy à partir du troisième mois, et c’est tout.
Dans l’infertilité, toutes les études ont montré que le traitement médical quel qu’il soit n’a aucun intérêt, puisque ni les agonistes GnRH ni les progestatifs ne sont efficaces. Ils ne constituent qu’une perte de temps chez une femme qui souffre d’endométriose et veut tomber enceinte. La conclusion est très nette, à lire à la page 68-69 des recommandations. 

Mais les agonistes GnRH sont très risqués pour la grossesse, si elle survient au cours d’un traitement ou dans les suites immédiates, ce qui n’est pas dit par les médecins prescripteurs.  
 

Comment les chirurgiens pourraient-ils bien opérer ce qu’ils ne peuvent pas voir?

Comme disait le Pr Marc Possover (image):

« le chirurgien ne peut enlever que les foyers d’endométriose qu’il peut voir (et c’est pourquoi il est important d’opérer pendant les règles et de ne pas prescrire de traitement hormonal préopératoire) (…). Même si la décision de subir une intervention chirurgicale n’est pas facile pour la patiente ou le médecin, l’endométriose recto-vaginale, celle affectant le rectum, la vessie ou l’uretère doit toujours être opérée de façon à ne pas perdre de temps en essayant divers médicaments“.

Le Pr Marc Possover, chirurgien français qui exerce à Zurich (Suisse), nous expose les grandes lignes de l'approche rationnelle: il ne faut pas attendre en cas d'endométriose profonde; au contraire, plus la femme est jeune, plus sa qualité de vie et ses chances de tomber enceinte seront améliorées par une opération précoce, par exérèse sans traitement préopératoire, qui a plus de chances de succès. Il faut opérer avant une grossesse. L'hystérectomie n'est pas un traitement; en pratique, ce n'est jamais une option et ne peut pas "traiter" les symptômes provoqués par l'endométriose non excisée.

Le fait est

• -      que beaucoup de lésions seront moins visibles à la chirurgie, sous l’effet des traitements hormonaux qui peuvent en diminuer ponctuellement la taille,
• -          que les lésions « jeunes », surtout péritonéales, peuvent devenir temporairement invisibles par le chirurgien, parce que l'inflammation et l'hémorragie qui les entoure diminuent, voire disparaissent à cause des médicaments. Tout cela n’est que temporaire, le temps de la prise du médicament provoquant une aménorrhée, et aucune lésion n’est « asséchée » par le traitement médical. (« Assécher » les lésions, c’est un terme largement véhiculé par la propagande des laboratoires et par les médecins prescripteurs, payés par ces mêmes laboratoires, pour lesquels les contrats lucratifs, les postes de consultants et autres avantages valent plus que l’intérêt de la santé des patientes.

Des associations de patientes ont elles aussi contribué à diffuser des éléments de langage issu du marketing pharmaceutique, qui utilise les procédés classiques de manipulation, de persuasion et d’influence. Sur tous les forums, on pourra retrouver des termes relevant de ce discours marketing : les médicaments seraient utiles pour « mettre au repos » des ovaires malmenés par la maladie et dont le fonctionnement est menacé ; Enantone, Décapeptyl et les autres permettraient de « préserver la fertilité », d’« assécher » les lésions, « nettoyer » les organes, « bloquer » l’endométriose. Etc. Leur mode d’action serait quasiment le même que ce que fait mère-nature, une « ménopause artificielle » (pour les effets des agonistes GnRH) ou un état semblable à la grossesse (pour les progestatifs macrodosés).

Dès le retour des règles, les lésions d’endométriose seront tout aussi volumineuses et douloureuses qu’avant, même dans les cas où il y a eu diminution. Les médicaments n’auront pas non plus « bloqué » l’évolution de la maladie, mais en auront favorisé l’évolution sous des formes telles la fibrose. Sans oublier les effets de l’atrophie prolongée des organes impliqués dans la reproduction, dont on ne sait pas si elle est toujours réversible, puisqu’il y a des cas d’insuffisance ovarienne, voire même de ménopause définitive, évoquée dans la monographie canadienne francophone du Zoladex, entre autres.

• -          Les ovaires et d’autres organes peuvent être endommagés par la chirurgie à cause de l’atrophie des tissus provoquée par les progestatifs et l’Enantone,  Décapeptyl et Cie sous une autre forme, que connaissent bien les urologues opérant des cancers de la prostate. Dans cette maladie, les opérations ne se font plus sous traitement hormonal baissant le taux de testostérone, parce que les chirurgiens se sont rendu compte que les contours des tumeurs ne sont plus clairement visibles, du fait de l’atrophie induite par Enantone et d’autres agonistes GnRH sur la prostate et la tumeur. Les plans de clivage ne sont plus nets, voire ne sont plus du tout identifiables. En simplifiant, disons qu’il n’y a plus de limites nettes, plus de différence de texture, de couleur, d’aspect général, etc. entre la prostate et la tumeur. Si les chirurgiens ne peuvent plus voir les contours, ils opèrent à l’aveugle et enlèvent soit trop peu, soit pas assez. Si c’est trop peu, le cancer de la prostate continue, si c’est trop, les dégâts sont très importants, notamment sur les nerfs impliqués dans l’érection et la miction. Ce sont les expériences des urologues qui ont permis de perfectionner l’exérèse, dont le principe même consiste à exciser la lésion et un peu de tissu sain des alentours, en guise de marges de sécurité (les marges saines).

L’effacement du plan de clivage est le même pour les ovaires, par exemple, puisqu’il n’y a plus de différence aussi visible entre la paroi de l’endométriome et le reste du tissu ovarien lorsqu’un Décapeptyl ou un Enantone a tout atrophié… Cela rajoute des difficultés supplémentaires aux difficultés inhérentes aux endométriomes: l'ovaire collé au ligament large, le "kyste" invaginé, donc à l'intérieur de l'ovaire, etc. Ce qui fait que les chirurgiens risquent fort d’exciser trop et d’endommager le potentiel reproducteur des femmes en question (la réserve folliculaire). Et si, au contraire, ils n’excisent pas assez, s’ils n’enlèvent pas la totalité du kyste endométriosique et sa paroi, la maladie continue. Ce ne sera pas une récidive, mais une continuation de la maladie, à cause d’une chirurgie qui ne peut être que partielle si elle faite sous médicaments hormonosuppresseurs.

-          Le traitement hormonal (par analogues agonistes GnRH (Décapeptyl, Enantone, Synarel, Zoladex, Suprefact, ...) ou par progestatifs (Lutéran, Cérazette, Surgestone, [et plus tard Visanne],...) qui sont également inefficaces) occulte aussi l’inflammation en surface (sur le péritoine, par exemple), qui est pourtant le seul « guide » indiquant au chirurgien qu’il faut creuser plus en profondeur, pour arriver à une lésion plus profonde, rétropéritonéale, ligamentaire, dans le cul de sac de Douglas, sur le côlon sigmoïde et / ou le rectum…

L’immense majorité des chirurgiens soit ne maîtrise pas la technique de l’exérèse, soit ne prend pas le temps nécessaire à une exérèse de toutes les lésions, quelle que soit leur localisation, soit la pratique sous médicaments, soit un peu de tout cela à la fois…

Ils se servent du discours marketing fourni par les laboratoires sur la chronicité de l’endométriose pour justifier l’échec de leurs traitements. Ce ne sont pas eux qui ont mal fait leur travail, ce ne sont pas les médicaments qui sont inefficaces et contre-productifs, ce ne sont pas les techniques de thermodestruction au laser ou plasma au gaz hélium qui sont inefficaces, mais il s’agirait de récidives d’une maladie chronique, puisqu’un reflux menstruel aurait lieu tant que les femmes endométriosiques ont des règles... Ce qui justifie les prescriptions de médicaments de toutes sortes pendant des années, pour supprimer les règles : contraceptifs cycliques ou en continu, analogues agonistes GnRH en préopératoire, progestatifs macrodosés, d’autres contraceptifs, sans oublier les médicaments utilisés dans la procréation médicalement assistée (Décapeptyl à libération immédiate, Synarel, entre autres).

Il y a même des équipes qui utilisent des analogues agonistes GnRH à libération continue dans les procédures de PMA, alors que les dangers sont évidents, puisque un mois d’agonistes entraîne d’abord une hyperoestrogénie – c’est l’effet de flare up - pendant un laps de temps qu’on ne peut pas prévoir à l’avance.

Or une grossesse qui arrive pendant ce temps-là s’expose aux mêmes risques que les grossesses exposées au Distilbène, même si ce médicament agit par un mécanisme différent pour produire une hausse du taux d’oestrogènes. Les résultats sont les mêmes. Il faut donc éviter à tout prix une grossesse sous Enantone ou Décapeptyl à libération prolongée, en utilisant un contraceptif non hormonal pendant toute la durée du traitement, jusqu’au retour spontané des règles et encore plusieurs mois au-delà.

 

 

Effets indésirables ignorés, car ils pourraient mettre en danger les profits

Il ne s’agit pas ici d’énumérer tous les méfaits de ces pseudo-traitements, dont le rapport bénéfices-risques est d’emblée défavorable, parce qu’ils sont inutiles et contre-productifs, donc même sans tenir compte de leurs effets indésirables ; un nombre impressionnant d’effets secondaires ont pu être constatés par les associations de victimes, et les témoignages postés sur le groupe de discussion de l'Association Victimes Enantone - agonistes GnRH, ainsi que certains articles de ce blog ont de quoi faire pleurer les pierres… Mais ils ne font pas pleurer les laboratoires pharmaceutiques, ni les gynécologues et chirurgiens gynécologues qu’ils paient, puisqu’un tel intérêt pour la souffrance d’autrui irait à l’encontre de la recherche effrénée de profit dont l’industrie pharmaceutique a fait preuve très souvent, au mépris de la santé des patients. Rappelons le Distilbène, le Vioxx, l’Agréal, le Zyprexa, le Cholstat/Lipobay, et bien d’autres…

Rappelons ici que les médecins ne sont pas formés à reconnaître et à s'intéresser aux effets secondaires; ils ne les notifient pas non plus aux instances chargées de pharmacovigilance (AFSSAPS), ce qui est pourtant une obligation légale. On parle de « sous-notification chronique », et les estimations officielles chiffrent à maximum 5% le taux d'effets indésirables rapportés par les professionnels de santé aux autorités sanitaires. La Déclaration de l'ISDB sur la pharmacovigilance (International Society of Drug Bulletins, union des journaux médicaux indépendants) reste toujours aussi actuelle, commentée sur cette page. 

Donc au moins 95% des effets secondaires ne sont pas notifiés à la pharmacovigilance, donc les monographies et les notices n’évoluent pas, donc les médecins n’en sont pas informés, donc les victimes ne sont pas prises au sérieux, donc chaque médecin confronté à une réaction adverse grave – ce sont elles qui devraient être notifiées, mais ne le sont pas – dira à la patiente souffrant d’endométriose, au patient souffrant de cancer de la prostate ou aux parents d’un enfant souffrant de puberté précoce, que ce cas est unique, qu’il n’a jamais entendu parler de tels effets indésirables et que les réactions en question ne sont certainement pas dues à Enantone/ Lupron ou Décapeptyl ou Zoladex… Cercle vicieux de la désinformation, comme vous le verrez encore mieux en cliquant sur les liens donnés un peu partout sur ce blog.

Les essais cliniques, les études et la recherche en général portant sur les médicaments pour lesquels l'industrie souhaite obtenir une AMM (autorisation de mise sur le marché) ne sont pas conçus de façon à mettre en évidence les effets indésirables des médicaments ; bien au contraire, puisque cela réduirait les chances de voir ces médicaments homologués, et surtout d'obtenir l'extension d’indication à un maximum d'indications possibles.

Ainsi, si des médicaments tels Enantone/Lupron, Décapeptyl, Synarel ou Zoladex ont obtenu l'autorisation dans l'endométriose et les fibromes (en préopératoire) et sont utilisés aussi facilement au-delà des limites d'âge en puberté précoce centrale, c'est justement parce que les laboratoires pharmaceutiques ne se sont pas étendus sur les effets indésirables. Car autrement, on ne pourrait pas concevoir que l’on expose même des enfants à des risques mortels, à savoir les enfants qui ont déjà dépassé l'âge de la puberté précoce (8 ans chez les filles, 10 ans chez les garçons). Même si ces risques sont rares, ils sont inacceptables s’agissant de l’objectif thérapeutique : leur faire gagner tout au plus 3 cm en moyenne, lorsque le Décapeptyl marche, ce qui n'est pas gagné.

A l’exception de certains risques cardiovasculaires spécifiques aux hommes d’un certain âge, les effets indésirables sont communs chez les deux sexes, dans toutes les indications, qu’il s’agisse de cancer du sein ou du cancer de la prostate hormonodépendants, de l’endométriose, des fibromes, de la puberté précoce centrale. Hommes, femmes, enfants, ils sont tous dans le même bateau. 

En France, les laboratoires pharmaceutiques ne reconnaissent même pas les effets indésirables qu'ils reconnaissent dans d'autres pays, c'est dire à quel point nous sommes mal lotis… Une fois l'AMM obtenue dans les cancers de la prostate, puis dans les cancers du sein hormondépendants, où les effets secondaires sont plus facilement « justifiables », vu la nature de la maladie, les laboratoires ont pu facilement obtenir l'extension d'indication à d'autres maladies, puisqu'ils ont tout fait - et font toujours tout - pour minimiser les réactions adverses rencontrées dans les maladies bénignes.

Et comme les laboratoires ainsi que les autorités de pharmacovigilance excluent tous les signalements qui ne leur semblent pas logiques, en rapport avec l’effet recherché de baisse hormonale, les effets indésirables les plus graves risquent de ne pas être mentionnés dans les notices et les monographies, ni dans le Vidal. Or les analogues agonistes GnRH ont des effets allant bien au-delà de l’axe hypothalamo-hypophysaire-gonadique. Il suffit de lire la littérature médicale et de regarder les fonctions de la GnRH, et il faudrait aussi s’interroger sur les effets d’une hypoestrogénie longue, au vu des fonctions complexes et multiples des oestrogènes, y compris dans le fonctionnement du système nerveux, du système immunitaire, etc. Si la pharmacovigilance se contente d’enregistrer seulement ce qui lui paraît cohérent avec l’idée que l’on se fait d’une ménopause, aucun effet indésirable grave ne sera reconnu.  

A titre d'exemple, c'est en 2007 que la notice française et le RCP (résumé des caractéristiques du produit) reconnaissent enfin que l'Enantone - et donc tous les autres médicaments de la classe des agonistes GnRH - peut provoquer une apoplexie hypophysaire, qui est une urgence neurochirurgicale pouvant survenir dès les premières heures après l'injection et pouvant entraîner des insuffisances hormonales multiples et irréversibles, voire même la mort des patients. L'apoplexie de l'hypophyse figurait déjà depuis 8 ou 9 ans dans les notices anglophones en libre accès. Et pourtant, on pourrait dire ici que ce n’est pas l’effet attendu d’un médicament censé ne provoquer qu’une « ménopause artificielle ».  

Mais aucun(e) patient(e) n’est mis(e) en garde par son médecin d’un tel risque, et l’ignorance des malades est toujours la même, malgré la modification de la notice. On n’en parle pas.

L'administration d'un médicament qui peut tuer par apoplexie hypophysaire, par hémorragie ou nécrose de l'hypophyse ou qui peut provoquer un adénome de l'hypophyse, entraînant des dérèglements hormonaux, est difficilement justifiable même en cas de traitement d'un cancer de la prostate, d'autant plus que l'on sait que les hommes traités auront aussi de forts risques de développer des maladies cardiovasculaires - ou de décéder d'une mort subite par arrêt cardiaque, d'ailleurs -, et/ou un diabète, un syndrome métabolique (ou syndrome d'insulinorésistance), etc. Voir à ce sujet plusieurs articles sur ce blog, et surtout la note qui reprend des extraits de la monographie canadienne de l'Enantone (Lupron aux Etats-Unis et Canada) datant déjà de 1999. L'image montre une nécrose hémorragique d'un adénome hypophysaire.

 

L’on voit clairement que ces effets secondaires sont connus depuis très longtemps, mais aucune réaction adverse cardiovasculaire ne figure dans la notice et le RCP français à ce jour... Or pas de mise en garde veut dire pas de prévention, pas de suivi. On met littéralement la vie des patients en danger par ce manque d'information.
Il y a bien entendu d'autres effets secondaires décrits dans d'autres articles sur ce blog.

Et puis, pour avoir une vue d'ensemble, il faut lire cet article qui rend compte du fait que le contrôle total de l'industrie pharmaceutique sur l'information et la recherche médicales mène à ce que les Européens soient volontairement tenus dans l'ignorance sur les effets indésirables, comme le constate avec stupeur un spécialiste américain – Donald Light - repris par la revue indépendante Prescrire. Il mène aussi à une véritable désinformation voulue et entretenue par tous les acteurs intervenant dans ce domaine, y compris par les autorités sanitaires chargées de pharmacovigilance et de l'information sur les risques.

Pour comprendre ce qu’il en est, à quel point les laboratoires pharmaceutiques contrôlent toute l’information médicale et se soumettent les médecins dont ils financent la formation médicale continue et qu’ils paient et influencent plus ou moins directement pour qu’ils prescrivent les médicaments les plus profitables, vous pouvez lire les articles du blog Pharmacritique.

Rappelons ici simplement les chiffres donnés par le rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), paru en 2007 : l’industrie pharmaceutique dépense 23.000 euros par an et par médecin généraliste. Alors on peut imaginer ce qu’ils paient pour influencer les spécialistes et surtout les grands pontes, ceux qu’on appelle leaders d’opinion (voir ce dossier du British Medical Journal à ce sujet) justement parce qu’ils ont un fort impact sur l’opinion de leurs confrères, à travers les sociétés savantes, les comités scientifiques des associations de malades (y compris des associations de femmes souffrant d’endométriose), les revues médicales, les media, les services hospitaliers spécialisés…

 

 

Que pensent les spécialistes du traitement de l’endométriose non soumis aux laboratoires de tous ces « traitements » hormonaux ?

Nous avons cité plus haut le Pr Marc Possover, disant qu'un chirurgien ne peut enlever que ce qu'il peut voir, ce qui exclut tout traitement de blocage ovarien en préopératoire, et ajoutant qu'il ne fallait pas perdre de temps en essayant des traitements médicamenteux.

Comme le disait le chirurgien américain Harry Reich, lui aussi très réputé et qui utilise l’exérèse sans pseudo-traitement hormonal : « l’utilité » de l’« Enantone, c’est zéro ». Regardez la vidéo que nous avons reprise (et dont nous avons traduit les grandes lignes) sur cette page : « L’exérèse complète, sans traitement hormonal: seule solution dans l’endométriose. L’Enantone, "c’est zéro", dit l’expert Harry Reich ». Le Dr Tamer Seckin (image) plaide lui aussi pour l'exérèse radicale conservant les organes faite sans traitement hormonal préalable. 

Quant au Dr David B. Redwine, chirurgien qui est une référence internationale en matière d'endométriose, il dit et redit ce qui est l’évidence même.

« Johannes EVERS a montré en 1988 (…) que chez des patientes sous agonistes GnRH [Enantone, Décapeptyl, etc.] toute l’endométriose ne sera pas visible au moment de la chirurgie. Si l’on arrête l’agoniste et on attend trois mois, il y a plus d’endométriose qui sera visible – et cet aspect fait partie des choses qui m’inquiètent à propos des agonistes de la GnRH et de ces médecins qui disent que ces médicaments rendraient l’opération plus facile. Serait-elle plus facile parce qu’ils voient moins de lésions et donc l’intervention chirurgicale est plus incomplète? Je pense que c’est précisément ce qui arrive; donc je préfère voir la maladie à son apogée, stimulée par autant d’œstrogènes que possible, afin que j’aie toute possibilité de la trouver et de l’enlever. »

Et, dans un autre contexte :

« J’ai opéré des centaines de patientes, préalablement traitées par Enantone [Lupron aux Etats-Unis]. Puisque je n’ai pas vu de traitement réussi par Enantone, mon impression est que les effets indésirables et le coût de l’Enantone dépassent de loin tout bénéfice éventuel. »

Ou encore ailleurs :

« Il est clair que le traitement médical de l’endométriose n’éradique pas la maladie. En ce sens, ce traitement correspond à ce que l’on reproche à la médecine de faire (...) : elle traite les symptômes, pas la maladie. (…) Malheureusement, ces traitements médicamenteux ont des effets indésirables sévères (…). Donc je n’utilise pas de traitement médical pour mes propres patientes parce que je sais que cela ne marche pas pour traiter et éradiquer la maladie. »

Quelques autres avis d’experts sur l’endométriose et le manque d’efficacité des pseudo-thérapies médicamenteuses sont dans notre article « Un traitement hormonal par Enantone, Décapeptyl ou progestatifs est-il utile en endométriose ou en fibromes? Vues d'experts »

 

 

 Le texte de David B. Redwine: "Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne"

Après cette longue introduction, que vous pouvez compléter en lisant d’autres articles détaillant les effets secondaires, ou en rejoignant le groupe de discussion « Victimes Enantone – agonistes GnRH » pour consulter d’autres documents, vous comprendrez plus facilement le texte de David B. Redwine, paru début 2005 dans la revue italienne Leadership Medica. L‘original peut être lu sur cette page [une version revue et pourvue d'une très longue introduction est sur cette page du blog Pharmacritique]. Il s'agit d'en finir avec les préjugés d'un autre âge, avec cette ignorance et ces clichés savamment entretenus pour justifier le maintien du statu quo, c'est-à-dire cette chronicisation de l'endométriose pour les profits des laboratoires et de leurs consultants.

Aux patientes de prendre les choses en main pour avoir le maximum de chances de guérison et ne plus être les otages de l'industrie pharmaceutique, des fabricants de dispositifs médicaux et des médecins qu'ils paient

Lorsque les patientes auront les informations nécessaires pour ne plus diffuser les théories justifiant la chronicisation (la théorie du reflux menstruel, alibi de tous les mauvais traitements) et pour comprendre qu'il y a une seule possibilité de guérison, évitant par ailleurs les effets indésirables de médicaments inutiles et contre-productifs, elles feront ce qu'il faut pour que la formation des médecins s'oriente vers la généralisation de ce qui est d'ores et déjà internationalement reconnu comme étant la meilleure chance des endométriosiques, par ceux qui vont au-delà de l'écran de fumée des laboratoires et de leurs valets en blouse blanche: à savoir des centres d'expertise indépendants de l’industrie pharmaceutique, avec des équipes de chirurgiens de plusieurs spécialités, capables d'exciser tous les foyers en même temps, en conservant les organes, et sans se condamner d'emblée à l'échec par l'usage d'agonistes GnRH et/ou de progestatifs en préopératoire. Et la littérature médicale a montré que lorsque la chirurgie est complète, il n'y a nul besoin de traitement hormonal.

Ces centres-là sont les plus à même d'améliorer encore plus la technique de l'exérèse complète et trouver des solutions chirurgicales meilleurs, si et seulement s'ils arrêtent la "collaboration" avec les laboratoires qui ne financent leurs recherches qu'à condition que les protocoles incluent leurs médicaments... Et s'ils arrêtent la "collaboration" avec les fabricants de dispositifs médicaux, et notamment d'instruments chirurgicaux qui ont tout intérêt à faire un marketing agressif de leurs produits, en remplacement des vieux instruments utilisés pour faire l'exérèse. On aura toujours des nouvelles variantes des techniques d'ablation, de destruction thermique qui ont montré leur inefficacité à éradiquer l'endométriose: la thermocoagulation, les variantes des techniques de vaporisation, qu'il s'agisse du laser CO2, du plasma au gaz hélium ou qui sait, demain un autre gaz.

Il y aura toujours un fabricant d'instruments qui dira que sa variante à lui de thermodestruction serait moins nocive pour tel tissu, mais rien ne peut égaler l'exérèse, qui a pour principe d'exciser toute la lésion et un bout de tissu sain des alentours, afin d'être sûr qu'il ne reste plus rien, donc que la maladie a été éradiquée. C'est ce principe qui a été appliqué par le passé, lorsqu'on coupait parce qu'on n'avait pas les techniques thermiques du genre laser et les velléités de la chirurgie moins invasive (minimally invasive surgery, inspirée de la microchirurgie) à réduire coûte que coûte l'étendue de l'intervention, quitte à minimiser aussi l'efficacité... Ce principe a été renforcé par les apports de la chirurgie oncologique, qui a consacré l'exérèse avec des marges saines, pour ne pas risquer de laisser en place des cellules cancéreuses, et notamment par la chirurgie du cancer de la prostate, qui a montré qu'il fallait opérer sans hormonosuppression préalable, parce que l'exérèse sous traitement hormonal préopératoire rendait les plans de clivage moins nets, donc entraînait le risque que le chirurgien excise soit trop, soit pas assez. 

Malheureusement, en matière d'endométriose, l'évolution technique générale a entraîné une régression, dans la mesure où l'on a cherché à faire de la chirurgie moins invasive sans s'en donner les moyens, les compétences, essayant d'éviter à tout prix les résections digestives importantes au profit de techniques dont on sait qu'elles n'enlèvent pas toute la lésion. Si l'on fait de l'exérèse superficielle ou incomplète - exérèse conservatrice au sens de minimaliste, comme le shaving (littéralement "rasage") ou l'exérèse en pastille (discoid excision) - on n'a pas non plus les mêmes chances de succès qu'avec une exérèse radicale conservant les organes. Ce qu'il faut, c'est éradiquer l'endométriose avec des marges saines. Mais l'exérèse superficielle est une autre question. Ici, il est question des techniques d'ablation de l'endométriose, habituellement par thermodestruction, en brûlant un gaz diffusé sur la surface de la lésion. 

Les femmes souffrant d'endométriose doivent refuser ces pseudo-traitements et insister auprès de ces grands leaders d’opinion pour qu'ils ne travaillent enfin que dans l'intérêt de la santé de leurs patientes. Ils perdront de l'argent, certes, au sens d’un manque à gagner, mais seront récompensés par des résultats bien meilleurs et par une réputation qui ne cessera de grandir lorsqu'ils pourront afficher ces résultats.

Savez-vous, patientes, et vous médecins non spécialisés, qu'à l'heure actuelle, l'influence des laboratoires est tellement totalitaire qu'aucune recherche / étude n'est faite avec la chirurgie d'exérèse seule ? Les protocoles prévoient toujours deux ou trois étapes: médicament - chirurgie (et éventuellement encore médicament), ce qui ne laisse aucune chance de succès complet et ne permet pas non plus l'évaluation des résultats de la chirurgie d'exérèse seule. Cela est par ailleurs contraire à l'éthique médicale, à la déontologie qui stipule que les médecins doivent appliquer les thérapeutiques les plus aptes à soigner une maladie avec succès, en minimisant les risques. Et ils doivent d’abord s’assurer de ne pas nuire.

 

Elena Pasca

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