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24/12/2016

Endométriose: exérèse curative vs marchandisation à vie. Critiques de la chirurgie au Plasma Jet du Pr Horace Roman. Risques d'une chirurgie sous traitement hormonal

J'ai retiré le texte publié le 24 novembre 2016 afin de pouvoir encore le modifier. Pensant aux lecteurs qui endométriose exérèse,horace roman endométriose,endométriose énergie plasma,traitement endométriose,décapeptyl effets indésirables,endométriose conflits d'intérêt,endométriose ablation plasma,plasma jet endométriose,chirurgie fertilité,loïc marpeau,michel canis endométriose,endométriose résection,endométriose traitement médical,endométriose traitement hormonal,endométriose ménopause,endométriose chu rouen,david redwine endométriose,endométriose guérison,endométriose récidivel'ont déjà lu, je mets en bleu les fragments rajoutés. Le texte initial reste en noir. Il y aura encore quelques modifications de détail dans les quelques jours à venir.

Désolée pour les répétions et pour la forme, beaucoup moins lisible à cause de ces ajouts répétés, qui font que l'introduction devient un texte séparé, mais je préfère tirer la sonnette d'alarme de suite quant au schéma de traitement proposé par les praticiens des établissements du Nord, réunis dans le G4 et la CIRENDO, et leurs conflits d'intérêt. Les problèmes techniques habituels et mes soucis de santé me limitent aussi. Les articles détaillés viendront par la suite, pour exposer une quantité énorme d'informations sur l'endométriose et ses traitements, que j'ai accumulées depuis 2003, avec une interruption ces quelques dernières années, à cause de mes soucis de santé. Pendant ces années, j'avais cessé de lire la littérature médicale et de regarder de près les conflits d'intérêt. Je me rattrape depuis quelques mois.

Si j'ai changé l'introduction après la publication du 24 novembre 2016, c'est en réaction à quelques nouveaux détails qui m'ont particulièrement révoltée. Le côté "billet d'humeur" traduit mon indignation et ma révolte face à la bulle médiatique formée autour du Pr Horace Roman et le Plasma Jet, sans esprit critique, sans objections, alors que celui-ci propose aux industriels une cohorte de 900 femmes atteintes d'endométriose et des "one-stop shops": des achats multiservices pour satisfaire tous leurs besoins par une seule équipe (cela est décrit plus bas en parlant de la CIRENDO, images et liens à l'appui) ! J'essaierai de compenser un peu cet absence de critiques en formulant quelques objections à ces propositions de faire fonctionner des hôpitaux publics comme une société de recherche sous contrat privée à la botte des industriels.

J'invite toutes les associations qui le soutiennent - lui et les autres impliqués dans le G4 et la CIRENDO (les CHU de Rouen, Amiens, Caen et Lille), ainsi que les chirurgiens d'autres régions pratiquant l'ablation à l'énergie plasma au gaz argon - à suivre les liens que je donne déjà dans cet article et à réfléchir sur les conséquences de leur soutien et de la publicité ainsi faite.

J'appelle le Formindep, la revue Prescrire et tous les esprits critiques et indépendants à se saisir de ce scandale. Et surtout, j'invite les journalistes à sortir de leur admiration béate et à faire leur travail. Cela m'étonnerait que ce qu'ils y trouvent leur convienne, dans le contexte actuel où ils nous parlent régulièrement de médicamentations inutiles, de scandales sanitaires dus à des conflits d'intérêt. En 2007, lorsque j'ai commencé Pharmacritique, il n'y avait pas grand monde, mais il me semblait qu'ils avaient compris la nécessité d'un recul critique face aux annonces publicitaires.

Quant aux médecins, aux sociétés savantes et aux revues médicales - à commencer par Gynécologie, Obstétrique et Fertilité (GOF) -, quoi dire? On pouvait s'attendre à tout, compte tenu d'exemples passés de dérapages dont j'ai parlé dans l'article dénonçant la psychologisation de l'endométriose et les propositions de traitement médicamenteux empirique de longue durée. Le Dr Jean Belaisch (qui influençait EndoFrance) a promu un psychanalyste charlatan auprès d'EndoFrance et de la revue GOF dirigée par le Pr Patrick Madelenat, qui lui a permis d'y publier en mars 2007 un ramassis d'inepties et de thèses insultantes pour les femmes en général. Le Pr Charles Chapron à promis à ce même charlatan de lui ouvrir une consultation publique à l'Hôpital Cochin, à l'automne 2007... Cela ne s'est pas fait grâce à la mobilisation, au dernier moment, que j'ai initiée et menée jusqu'à la marche arrière de la revue GOF. C'est cette même revue Gynécologie, Obstétrique et Fertilité qui publie depuis des années les articles du Pr Horace Roman (et quelques autres par la suite) sur l'ablation de l'endométriose à l'aide du Plasma Jet chez des femmes sous agoniste GnRH en préopératoire et ses propositions d'intégrer cela dans un schéma thérapeutique de médicamentation hormonale continue, supprimant les règles jusqu'à la ménopause. Avant novembre 2016, je n'ai lu aucune réaction critique.   

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Il faudrait qu'une mobilisation se mette en place rapidement, parce qu'il y a urgence au vu de la bulle médiatique autour d'une technique me-too expérimentale, de la labellisation du CHU de Rouen en tant que "centre expert" alors qu'il expérimente l'ablation au Plasma Jet, et du fait que le chef du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Rouen, le Pr Loïc Marpeau, annonce dans le "Magazine de la santé" qu'ils seront à la manoeuvre dans le changement des recommandations de prise en charge de l'endométriose que la Haute Autorité de Santé a dans son agenda 2016-2017.

Si les recommandations incluent la chirurgie à l'énergie plasma chez des femmes sous agoniste GnRH et une médicamentation post-opératoire en continu jusqu'à la ménopause, c'est qu'elles auront repris le discours marketing des industriels et des médecins qui ont des conflits d'intérêt pas toujours déclarés dans le détail. Je m'engage à tout faire pour que de telles recommandations soient invalidées à cause des conflits d'intérêt majeurs et de nombreux biais dont vous trouverez quelques exemples plus bas, à cause du manque de résultats ayant un niveau de preuve de qualité, à cause du manque d'information claire des patientes et des associations sur la nature expérimentale d'une telle chirurgie et sur le fait que les premiers résultats obtenus sont contraires au seul argument justifiant l'ablation par plasma (par rapport à ce qui existe déjà), à savoir une meilleure préservation de la réserve ovarienne. Et parce que tout cela est contraire à tout ce qui se pratique dans d'autres pays, qui ont d'ailleurs dit non à la chirurgie à l'énergie plasma dans l'endométriose.

Au départ, il s'agissait de reprendre tel quel l'un de mes anciens textes, paru le 15 juillet 2009 sur le blog de l'association AVEAG (victimes des analogues agonistes GnRH), sous le titre "Endométriose: la guérir par exérèse complète ou la chroniciser par des traitements hormonaux?" Il devait servir d'introduction à la traduction du texte du Dr David Redwine, "Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne". Cette traduction est parue d'abord sur le même blog AVEAG, puis sur Pharmacritique en 2011, sur cette page, avec une très, très longue introduction dans laquelle j'ai voulu faire une présentation synthétique des problèmes majeurs que pose le traitement de l'endométriose, complétant les propos du Dr Redwine, qu'il faut lire. 

Le texte de 2009 repris ci-après a connu lui aussi des péripéties: retiré pendant quelque temps, pour réécrire un paragraphe et actualiser les liens, puis reposté, avec des difficultés d'affichage. J'ai fait des modifications en 2011 et en novembre dernier, lors de la republication du texte. 

J'aborde la question de la marchandisation de l'endométriose, d'une véritable industrie de l'endométriose, montrant comment elle se fait pour qu'un maximum de spécialités médicales, de guérisseurs et d'industriels en profitent. J'aborde évidemment la question de l'inutilité des traitements de suppression hormonale et certains de leurs risques, la question essentielle de l'exérèse et des conditions dans lesquelles elle doit être faite pour maximiser les chances de guérison en une à deux interventions qui éradiquent en même temps toutes les localisations de la maladie.

 

Plasma Jet: un instrument me-too, énième variante d'ablation avec un instrument de thermodestruction

Il y a une offensive énorme de l'industriel Plasma Surgical - qui nous vend son instrument chirurgical Plasma Jet. Il finance tous ceux qui veulent bien de son argent, dans le cadre d'une énorme campagne de communication visant à invalider l'exérèse et à dire que l'ablation de l'endométriose par énergie plasma au gaz argon serait innovante, révolutionnaire, etc. Or tout ce que j'ai pu lire jusqu'ici me porte à dire que ce n'est qu'une énième variante des techniques d'ablation de l'endométriose par thermodestruction, similaire à la technique d'ablation par laser CO2, comme le dit le Dr Ceana Nezhat. L'on parle toujours de la même chose, à savoir "vaporiser" l'endométriose, donc (en gros) la détruire en la brûlant, en la carbonisant après avoir diffusé un gaz (hélium, argon, s'agissant de l'énergie plasma). Et les énormes intérêts financiers en jeu font que les industriels nous sortent toujours des nouvelles versions et jouent sur le marketing qui les présente comme révolutionnaires.

Si l'on veut faire de l'ablation de l'endométriose par vaporisation, on peut déjà la faire par laser CO2, instrument qui peut être utilisé y compris pour exciser l'endométriose et sur lequel il y a une bonne centaine d'études depuis les années 90, par des praticiens qui ont une vraie expertise de l'endométriose tels que Philippe Koninckx, Camran Nezhat, Donnez, Dan Martin, Harry Reich, D'Hooghe, Muzii, Michel Canis, Bruhat et bien d'autres. L'effet recherché en faisant une ablation par vaporisation au laser CO2 est le même, il n'y a nul besoin d'un nouvel instrument. D'ailleurs, Mathieu Auber - l'un des trois auteurs du trio constant au fil des années, avec le Pr Horace Roman et un médecin roumain exerçant en Roumanie, le Dr Lucian Puscasiu - fait toujours référence au laser CO2 dans la description, pour pallier au manque de connaissances sur le Plasma Jet, qui est évident, au vu de la nature expérimentale de la technique. Dans sa thèse pour l'obtention de son doctorat, il nous décrit "l'étude pilote" sur l'ablation par Plasma Jet, qui repose sur le Pr Horace Roman et lui-même, alors interne (étudiant) (!). J'y reviens plus bas. 

Par contre, les effets indésirables - les risques de nécrose, l'étendue de la diffusion de chaleur et des effets de la carbonisation, etc. - doivent être étudiés spécifiquement pour le Plasma Jet. Il faut des essais cliniques à large échelle pour tester une technique dont les bénéfices sont inutiles, puisqu'on les a déjà avec le laser CO2. Les femmes enrôlées dans les essais cliniques en cours servent de cobayes, parce que le Plasma Jet est à son début et qu'il faut comprendre les résultats de l'étude pilote, qui est grevée par d'énormes biais, ouverte, sans groupe contrôle, comportant beaucoup d'exclusions, etc.

Ce qui est révoltant, c'est de lire les propos du Pr Horace Roman (repris par d'autres) disant que les femmes qui souffrent d'endométriose auront une chirurgie d'exérèse, si celle à l'énergie plasma ne marche pas... Le consensus international dit clairement qu'il faut limiter les interventions, ne serait-ce qu'à cause des adhérences qu'elles provoquent, ce qui rend les opérations suivantes bien plus compliquées, avec une morbidité logiquement augmentée.

Je reste sans voix devant des articles parlant de cas où les femmes souffrant d'endométriose digestive, particulièrement colorectale, subissent des interventions à l'énergie plasma qui comportent les contraintes de la chirurgie d'exérèse, mais pas ses bénéfices. Ainsi, s'il faut subir une iléostomie (porter une poche pendant trois mois) dans le cadre d'une intervention à l'énergie plasma pour se retrouver quelques mois ou quelques années après avec une nécrose de l'intestin, qui devra être réséqué (exérèse, donc), mais surtout avec une continuation de l'endométriose et une aggravation au point de devoir subir aussi une résection colorectale (exérèse), il y a de quoi douter de l'intérêt à passer par l'ablation au lieu d'aller tout de suite à l'exérèse (à la résection digestive, en l'occurrence). C'est la double peine pour ces femmes. Les récidives sont très rares en cas d'exérèse colorectale bien faite, comme le souligne le Pr Michel Canis dans ses réactions récentes.  

J'ai d'ailleurs été étonnée de voir le Pr Horace Roman et le chirurgien digestif avec lequel il travaille, le Pr Jean-Jacques Tuech, parler systématiquement d'iléostomies fermées après trois mois, puisque d'autres équipes (y compris deux-trois équipes françaises) savent pratiquer une fermeture précoce d'iléostomie, après seulement une semaine de "poche".

C'est un épiphénomène de ce que j'ai décrit en parlant de l'ère du marketing pour cacher l'absence d'innovation: l'absence de progrès thérapeutique en matière de médicaments est occultée par une offensive promotionnelle sans précédent, qui fait de chaque me-too une révolution (cf. cette page expliquant le terme et ce dont il est l'illustration). Une énième statine, un énième anti-inflammatoire, etc. En la matière, la Déclaration de l'ISDB (International Society of Drug Bulletins, union des journaux médicaux indépendants de l'industrie) sur l'absence de progrès thérapeutique reste d'actualité (commentaires et lien sur cette page). 

Les fabricants de dispositifs médicaux, d'instruments chirurgicaux, font la même chose. Plasma Surgical nous sort un instrument chirurgical me-too, une énième version de ce qui existe déjà, et le Pr Horace Roman et son (désormais ancien) interne, devenu le Dr Mathieu Auber en travaillant à l'application du Plasma Jet, nous sortent une technique chirurgicale me-too: une énième version d'ablation par vaporisation.

Le Pr Horace Roman veut laisser son empreinte, Plasma Surgical veut vendre son Plasma Jet, Ipsen veut vendre son Décapeptyl (si possible pas seulement en préopératoire) et consolider sa position de leader en France à la place de AbbVie (fabricant d'Enantone). Alors ils se rencontrent, et cela donne une campagne menée de main de maître en termes de communication. S'ajoutent au fur et à mesure les autres firmes pharmaceutiques qui commercialisent d'autres produits hormonaux induisant une aménorrhée. Il y a de la place pour tout le monde - et c'est le premier mérite d'un schéma thérapeutique de médicamentation à vie, dont le fondement consiste à continuer tous les préjugés. Dire, malgré tous les acquis de la recherche médicale, que l'endométriose est une maladie chronique, dont aucun traitement ne peut être efficace, parce qu'elle récidive "naturellement" tant qu'il y a des règles. La seule solution serait de les supprimer par la prise médicamenteuse en continu, en alternant divers médicaments, à la recherche de celui qui conviendra..

 

Enrôler des femmes dans des essais d'expérimentation à grande échelle sans leur parler des travers constatés à petite échelle sur les follicules 

Plasma Sugical finance tout, et ses financements permettent à un centre devenu "expert" grâce aux effets d'une communication massive, de se faire connaître encore plus, d'accumuler les lauriers médiatiques et, par conséquent, d'enrôler de plus en plus de femmes dans des essais cliniques dont le Pr Horace Roman attend

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qu'ils lui permettent de... comprendre les mauvais résultats, de trouver une façon de contourner la responsabilité du Plasma Jet et de tenter de prouver quand même l'efficacité de l'énergie plasma au gaz argon en termes de "meilleure préservation de la réserve ovarienne", notamment par rapport à cette exérèse qu'il faut dénigrer parce qu'elle prend beaucoup de temps, nécessite une formation qui ne se fait pas en quelques années, ne rapporte rien et ne permet pas d'inscrire son nom dans l'histoire, ni de vendre quoi que ce soit, comme je le montre dans le texte initial de 2009.

Et même si dans dix ou quinze ans, l'inefficacité sera prouvée, les gains et les acquis resteront, et pour les industriels et pour les praticiens devenus experts, ayant bénéficié des conséquences des financements en termes d'avancement de leur carrière (publications pour faire connaître des résultats d'essais qui n'existe que par le financement industriel, congrès pour les mêmes raisons, associations financées, statut d'expert acquis bien plus vite, grâce à ces publications, etc.).

Je ne dis pas que le Pr Horace Roman ne serait pas devenu expert au bout d'une vingtaine d'années passées à opérer uniquement des endométrioses, ce dont il est encore très loin. Je dis que cette médiatisation-là grâce à Plasma Surgical lui a permis d'acquérir une notoriété qui n'est arrivée qu'au moment du changement d'approche chirurgicale (en 2009), par la chaîne que je viens de décrire: l'industriel finance des essais, qui sont commentés dans des publications, lors de congrès, etc.

Ce qui est le plus révoltant, c'est le manque d'information, qui s'apparente à la désinformation: les femmes atteintes d'endométriose vont voir le Pr Horace Roman parce qu'elles croient que, ayant été désigné expert, il propose des techniques meilleures que celles pratiquées ailleurs, que l'efficacité et le rapport bénéfices/risques de sa technique et du schéma de traitement médicamenteux dans lequel il l'intègre ont déjà été prouvés... Elles pensent qu'il est devenu expert parce qu'il a apporté la preuve de compétences meilleures et de résultats meilleurs. 

Si l'on regarde de plus près, il s'agit de faire des essais cliniques à large échelle pour essayer de prouver une efficacité que le discours marketing présente comme déjà acquise, pour une technique chirurgicale qui est superflue, mais surtout, les faire pour comprendre pourquoi les résultats d'une petite étude ont été mauvais...

 

Impact négatif sur la fertilité: baisse de l'hormone antimullerienne (AMH) constaté chez les patientes opérées par Roman et Auber (énergie plasma sous agoniste GnRH)

Et les femmes ne sont pas informées d'un résultat mauvais pour la réserve ovarienne (donc pour la fertilité, la capacité spontanée d'ovulation) constaté chez la majorité des femmes opérées par énergie plasma au gaz argon (donc avec le Plasma Jet) alors qu'elles étaient sous traitement préopératoire par un agoniste GnRH. On peut imaginer que des femmes qui auraient pu tomber enceintes naturellement ont dû recourir à la procréation médicalement assistée. Il y a toute une équipe au CHU de Rouen, qui ne manquera pas de patientes ayant subi des interventions par Plasma Jet. 

Les résultats constatés dans 22 cas - parce qu'il y a eu beaucoup d'exclusions et que rien n'est dit sur les autres - ont été publiés dans l'article de 2014 "Antimullerian Hormone Level and Endometrioma Ablation Using Plasma Energy" par le Pr Horace Roman, le Dr Mathieu Auber et al. (sur cette page). Il s'agit de résultats tirés d'une étude financée par Plasma Surgical et dont le design comparatif initial a été abandonné. Tous les biais sont possibles au vu de cette méthodologie.

Une page du CHRU de Lille (parlant de CIRENDO, autant rester dans le Nord) nous dit que l'hormone antimullerienne (AMH) est

"un marqueur biologique de la réserve ovarienne. En effet, la concentration sérique d'AMH est corrélée au nombre de follicules en croissance (follicules préantraux et petits follicules antraux, de 2-9 mm de diamètre) dénombrables par échographie et souvent désignée sous le terme CFA (compte folliculaire antral). (...) Une concentration faible d'AMH témoigne d'une réserve folliculaire diminuée".

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Je répète: un tel résultat est ironique alors que la prétention du promoteur industriel Plasma Surgical et du premier promoteur médical, le Pr Horace Roman, est que l'ablation par plasma au gaz argon serait moins néfaste pour les ovaires (et pour la réserve ovarienne) que la kystectomie (exérèse du "kyste" ovarien endométriosique appelé "endométriome") qui emporterait trop de parenchyme ovarien sain, ce qui entraverait la fertilité.

Les femmes concernées ont-elles décidé en connaissance de cause? Savent-elles que ce "centre expert" - qui se distingue comme "expert" par rapport aux autres précisément par l'usage de l'énergie plasma chez des femmes sous agonistes GnRH et avec un traitement hormonal en continu en post-opératoire - les enrôle dans des essais cliniques pour comprendre pourquoi le plasma a un résultat néfaste pour la réserve ovarienne, pourquoi le taux d'hormone antimüllerienne baisse de façon "inattendue" ? C'est dit dans la discussion et dans les conclusions de l'article cité. Les auteurs n'ont pas d'explication. C'est "peut-être" un effet des médicaments en préopératoire (agonistes GnRH majoritairement, et progestatifs dans quelques cas). Mais c'est "peut-être" l'utilisation de l'énergie plasma qui a un effet néfaste sur les follicules à un stade précoce de leur développement.

Les essais cliniques à venir vont permettre de comprendre. Celui annoncé dans l'article devait débuter en 2014, avec des résultats à communiquer en 2018. Les femmes atteintes d'endométriose en cours de traitement au CHU de Rouen y sont-elles allées pour aider les chirurgiens à comprendre, pour faire avancer les connaissances sur une technique chirurgicale me-too ?

Le Pr Horace Roman et les autres promoteurs médicaux disent aussi que l'énergie plasma au gaz argon faciliterait l'intervention sur l'ovaire, là où en kystectomie l'identification des plans de clivage est difficile. J'aborde la question des plans de clivage in extenso dans l'article. Ce sont les spécificités de la localisation qui rendent l'identification des plans de clivage difficile: l'adhérence de l'ovaire au ligament large et surtout l'invagination caractéristique des endométriomes. Et la difficulté dans l'identification des plans de clivage ne peut qu'augmenter avec un traitement médicamenteux préopératoire par analogue agoniste GnRH. J'explique plus bas pourquoi.

Dans l'article cité, Roman et al nous disent d'ailleurs que les analogues agonistes GnRH baissent le taux d'hormone antimullerienne, ce qui n'est guère étonnant. Mais pourquoi les utiliser systématiquement alors ? Pour les désigner comme coupables de cette baisse?

Puisqu'il s'agir du principal argument, du seul bénéfice supposé par rapport à l'exérèse, la seule réaction déontologiquement, éthiquement valable aurait été de laisser tomber cette technique, ainsi que les agonistes GnRH, qui entraînent eux aussi une baisse de l'hormone antimullerienne (AMH). Question de prudence la plus élémentaire: d'abord ne pas nuire. D'autant que le laser CO2 est disponible si jamais il y a vraiment besoin d'un instrument d'ablation.     

Il y a eu des grossesses non pas grâce, mais malgré la chirurgie plasma sous agoniste GnRH. Mère-nature endométriose exérèse,horace roman endométriose,endométriose énergie plasma,traitement endométriose,décapeptyl effets indésirables,endométriose conflits d'intérêt,endométriose ablation plasma,plasma jet endométriose,chirurgie fertilité,loïc marpeau,michel canis endométriose,endométriose résection,endométriose traitement médical,endométriose traitement hormonal,endométriose ménopause,endométriose chu rouen,david redwine endométriose,endométriose guérison,endométriose récidiveest bien faite, car ce n'est certainement pas une chirurgie qui a un tel effet et qui utilise de la chaleur - dont on ne peut jamais correctement contrôler la diffusion dans les tissus alentour - qui a facilité les grossesses, comme le claironnent partout les experts ayant des liens d'intérêt avec Plasma Surgical et avec Ipsen.

On se demande d'ailleurs quels effets peut avoir une telle diffusion de chaleur sur les foetus et sur les enfants conçus dans ces conditions, surtout avec un traitement préopératoire par un analogue agoniste GnRH (Décapeptyl, Enantone) dont les effets tératogènes et en termes de neurotératologie fonctionnelle ont été décrits chez des espèces animales et chez les humains : troubles du comportement, trouble de la fertilité des garçons en particulier, etc. Il me semble que la prudence la plus élémentaire consiste à ne pas impacter l'ovaire et les follicules qu'il contient.

 

Soumettre encore plus de femmes aux effets néfastes du plasma sous agonistes GnRH suivi de traitement hormonal continu jusqu'à la ménopause

Avec insistance, je me demande quelle éthique justifie de mettre en marche des essais cliniques à large échelle, multicentriques, utilisant l'énergie plasma au gaz argon chez des patientes sous Décapeptyl (car c'est Ipsen qui paie le plus actuellement), avec une communication qui prétend que cette technique d'ablation serait la meilleure pour les femmes porteuses d'endométriomes en âge de procréer, alors que les résultats des propres promoteurs de cette technique montrent le contraire, sur la base de résultats tirés d'une étude financée par le fabricant Plasma Surgical... 

Est-il éthiquement correct de ne pas en informer les femmes concernées ? Parce que même à supposer que la plupart des femmes auxquelles on conseille de se faire opérer par l'un des chirurgiens du CHU de Rouen ou par un autre qui utilise la "révolutionnaire" énergie plasma voient passer l'article en question, qui n'a pas été publié dans une revue de premier plan, il est peu probable qu'elles comprennent la signification de la "baisse de l'hormone antimullerienne".

Il est étonnant qu'il n'y ait pas eu de réactions dans les revues médicales. Mais peut-être que les récentes prises de position du Pr Michel Canis - qui visent clairement les promoteurs d'une présentation chronicisante de l'endométriose et le schéma thérapeutique de médicamentation à vie - ont été inspirées aussi par ce genre de lectures. J'y reviendrai en détail. Il s'est rendu compte que la "machine à faire peur" est endométriose exérèse,horace roman endométriose,endométriose énergie plasma,traitement endométriose,décapeptyl effets indésirables,endométriose conflits d'intérêt,endométriose ablation plasma,plasma jet endométriose,chirurgie fertilité,loïc marpeau,michel canis endométriose,endométriose résection,endométriose traitement médical,endométriose traitement hormonal,endométriose ménopause,endométriose chu rouen,david redwine endométriose,endométriose guérison,endométriose récidiveallée trop loin. Mais c'est comme essayer de raisonner un train désormais lancé à pleine vitesse, vu l'emballement médiatique, la labellisation, le fait que d'autres ont senti le bon filon et utilisent eux aussi l'énergie plasma dans le cadre d'un schéma thérapeutique médicamenteux de très longue durée, possible parce qu'ils ne parlent pas aux patientes de toute la littérature médicale qui montre que l'endométriose n'est pas une maladie due à un reflux menstruel, que la chirurgie agressive faite par des praticiens ultraspécialisés et indépendants n'a pas de récidives (ou très peu), etc. Le Pr Michel Canis dit, lui aussi, ce que disent tous les chirurgiens experts indépendants, à commencer par le Dr David Redwine: la plupart du temps, ce ne sont pas des récidives, mais une continuation de l'endométriose laissée en place par des chirurgies incomplètes. Toutes les techniques d'ablation sont incomplètes par définition. Faites sous agonistes GnRH, elles le seront encore plus...   

 

Conflits d'intérêt non déclarés dans les media qui font une énorme publicité

Les media reprennent en coeur le discours marketing de Plasma Surgical, sur une technique prétendument nouvelle - alors que ce n'est pas le cas -, innovante et révolutionnaire, qui permettrait une chirurgie moins agressive, plus respectueuse des ovaires, et notamment de la réserve ovarienne. Ce discours marketing a été mis en place avec le concours du Pr Horace Roman, car ils sont indissociables, comme on le voit dans les publicités de Plasma Surgical (cf. la brochure), qui ne disent rien non plus de cette baisse de l'hormone antimullerienne chez la majorité des femmes opérées par Plasma Jet.

Après maints autres media, le "Magazine de la santé" a fait des sujets étendus incluant des séquences publicitaires sur le Plasma Jet, sans aucune déclaration des liens d'intérêt. Autre violation de l'article 26 de la loi de 2002. En plateau, le Pr Loïc Marpeau, chef du service de gynécologie-obstétrique au CHU de Rouen, a annoncé fièrement les "progrès" de l'équipe dans le traitement de l'endométriose, la labellisation et le changement à venir des recommandations de prise en charge. Or si ces recommandations changent de façon à intégrer le schéma thérapeutique d'une chirurgie par énergie plasma chez des femmes avec un agoniste GnRH en préopératoire et des contraceptifs en continu (ou autres médicaments induisant une aménorrhée) en post-opératoire, les recommandations seront clairement biaisées par les conflits d'intérêt et donc attaquées et invalidées, comme on l'a vu par le passé avec les recommandations de bonne pratique dans d'autres maladies. Ce serait une régression incroyable par rapport aux recommandations émises dans d''autres pays. Toutes les recommandations étrangères qui évoquent l'ablation à l'énergie plasma le font pour dire qu'elle n'est pas conseillé. Point.

Plasma Surgical - l'industriel qui fabrique le Plasma Jet - se félicite de la longue séquence publicitaire dans un texte publié sur cette page: "Pr Roman and Plasma Jet Profiled on French National Television Program Allo Docteurs". citons le fragment:

"Last night, French national television program “Allo Docteurs’ profiled Professor Horace Roman from the department of Gynecology and Obstetrics at Rouen University Hospital. Dr. Roman spoke to his successful track record of treating women suffering from endometriosis with the PlasmaJet Surgery System."

Un bonheur qu'une émission animée par deux médecins - le Dr Marina Carrère d'Encausse et le Dr Michel Cymes - fasse de la publicité sans la présenter comme telle et en violation de l'article 26 de la loi du 4 mars 2002 sur l'obligation de déclarer les conflits d'intérêt. D'ailleurs, les conflits d'intérêt ne sont mentionnés nulle part dans les interviews accordées par le Pr Horace Roman, les articles, les vidéos postées sur YouTube, etc.

Les effets néfastes de la médiatisation de l'endométriose sans aucun esprit critique, et de la médiatisation des thèses des praticiens ayant des conflits d'intérêt, sont évidents. Je donne plus bas l'exemple du Dr Isabella Chanavaz-Lacheray (elle aussi à Rouen et ayant des conflits d'intérêt) et ses idées de "stratégie thérapeutique à vie" (par médicaments) dès que le diagnostic est posé.

Voici un autre exemple qui m'a révolté tout autant que les propositions directement commerciales faites par le Pr Horace Roman. Un article sur l'endométriose paru dans un hebdomadaire cite le Pr Horace Roman qui nous qu'"une rémission est possible". Assez incroyable de parler en termes repris de l'oncologie ("rémission"), qui ont été plantés aussi dans l'esprit des patientes à travers l'influence des praticiens sur les associations. Incroyable de parler en termes empruntés à la chirurgie des cancers tout en excluant les apports de cette chirurgie oncologique: exérèse avec des marges saines et sans médicaments préalables, que j'évoque in extenso dans la deuxième partie de cette page (le texte de 2009). Incroyable de ne pas parler de toute la littérature médicale qui contredit les préjugés de causalité par reflux menstruel, donc de chronicité rendant inévitable la suppression médicamenteuse des règles. Incroyable de ne pas parler des taux de guérison obtenus par les chirurgiens indépendants, faisant de l'exérèse sans aucun médicament, ni en préopératoire ni en post-opératoire, donc minimisant aussi les risques d'effets indésirables des médicaments.

 

Un étudiant très talentueux, à l'origine de tout le toutim sur l'énergie plasma: Mathieu Auber

Le point de départ, ne l'oublions pas, ce sont les affirmations du  Pr Horace Roman et de son... étudiant, Mathieu Auber. On saura en lisant sa thèse qui a traité au moins un certain nombre de patientes au CHU de Rouen en utilisant l'énergie plasma au gaz argon. Mathieu Auber décrit en détail ce qu'il fait, les détails de la technique, etc. dans sa thèse de doctorat, soutenue le 25 juin 2012.

Il doit avoir un talent extraordinaire pour que ce qu'il fait pendant ces études de médecine - puisqu'un interne est un étudiant, n'est pas encore "docteur" - devienne une référence et soit follement médiatisé au point de présenter ses articles comme une référence contre les pratiques de ceux qui, après 20 ans de formation et de pratique gynécologique, ont passé près de 30 ans à n'opérer que des endométrioses. (C'est le cas du Dr David Redwine, par exemple). 

Je reviens souvent sur ce type d'aspects, parce qu'il faut que les femmes concernées réfléchissent lorsqu'on leur conseille un praticien jeune présenté comme expert, et les pages de conseil des associations sont pleines de noms de chirurgiens gynécologues généralistes, quadragénaires, qui veulent se spécialiser en endométriose et publient des articles de deux pages résumant la littérature médicale, par exemple, sans aucun critère de scientificité, qu'ils appellent "recommandations" (!)

Je reviendrai en détail sur les mauvaises pratiques des chirurgiens français conseillés comme des spécialistes par les associations, les media, etc. Noms et exemples concrets à l'appui. Les femmes françaises atteintes d'endométriose souffrent encore plus que d'autres de la maltraitance infligée aux femmes par les professionnels de santé eux-mêmes, par-delà la misogynie médicale traduisant la misogynie culturelle générale issue des religions. J'ai décrit ces formes de misogynie dans un article qui parle d'endométriose en guise d'exemple, à partir de l'excellent livre de Guy Bechtel "Les quatre femmes de dieu: la putain, la sorcière, la sainte et Bécassine".   

Or un praticien de même pas 50 ans qui opère toutes les pathologies gynécologiques et a passé sa formation à faire de l'obstétrique ne devient pas expert en quelques années. Même pas le Pr Horace Roman, qui a manifestement bénéficié de l'aide d'un interne tellement talentueux qu'il signe des articles censés être des références (Mathieu Auber) et pile poil au moment où il a rencontré un industriel (Plasma Surgical) qui lui a proposé un me-too et tous les financements qu'il voulait. 

La thèse de Mathieu Auber, soutenue en juin 2012, s'intitule "L'ablation des endométriomes ovariens à l'énergie plasma: un pas vers la préservation ovarienne". Elle est intégralement publiée sur ce site.

Puisque l'Agence régionale de santé de Normandie a labellisé le CHU de Rouen comme un "centre expert", cela veut dire qu'elle connaît bien le dossier et l'équipe chirurgicale. Les agences régionales jouent aussi un rôle dans la vérification étatique des pratiques de ces équipes, qui doivent se faire en accord avec les lois. Je me demande donc ce que pense l'ARS de Normandie de ce cas. Et les femmes qui ont été opérées au CHU de Rouen savent-elles que certaines ont été, disons traitées, par un étudiant, ou du moins, en fonction du travail d'un étudiant qui allait contre les standards internationaux ? Il doit désormais être chef de clinique.  On le retrouve à faire de la chirurgie des cancers du sein dans le même service de gynécologie-obstétrique du CHU de Rouen, aux côtés du Pr Loïc Marpeau. Autre pathologie pour laquelle il vaut mieux avoir des praticiens très expérimentés, ce qui se compte en termes de dizaines d'années à n'opérer que la pathologie en question. Les femmes qui vont se faire opérer d'une tumeur au sein savent-elles que le Dr Mathieu Auber est spécialiste de... l'endométriose?

Voici une étude de 2013, co-signée en deuxième position par Mathieu Auber, docteur depuis un an, parlant d'une expérience de trois ans de traitement de cas d'endométriose ovarienne: "Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience". En plein dans la période de ses études. Le Dr Lucian Puscasiu a dû opérer par télépathie, depuis la Roumanie. (Parce que je ne vois pas ce qu'il vient faire dans des articles qui rendent compte de la prise en charge chirurgicale de femmes au CHU de Rouen et qu'il n'y est pas question de patientes opérées à Târgu Mures).

Mais il y a mieux: les articles co-signés par Mathieu Auber qui datent d'avant 2012, c'est-à-dire montrant ses pratiques d'étudiant. Nous nous basons donc sur ce que dit un étudiant et ce qu'il décrit comme étant ses résultats, afin d'entériner l'usage d'une technique supposée faire mieux que l'exérèse des endométrioses ovariennes (kystectomie), notamment par la "meilleure préservation du parenchyme ovarien chez des femmes désirant une grossesse". L'original d'un article de 2011 qui s'intitule "Ovarian endometrioma ablation using plasma energy versus cystectomy: a step toward better preservation of the ovarian parenchyma in women wishing to conceive". Soit exactement ce que je décrivais plus haut comme étant le principal argument publicitaire de Plasma Surgical pour son Plasma Jet. Argument dont j'ai montré qu'il ne tenait pas, puisque les deux auteurs d'origine - le Pr Horace Roman et son étudiant Mathieu Auber - ont eux-mêmes écrit un autre article disant que le taux d'hormone antimullerienne était baissée chez les femmes opérées par leur technique chirurgicale. Certes, ils n'ont pas expliqué aux journalistes et aux associations ce que cela voulait dire, à savoir contradiction de leurs propres affirmations.

Ce que je veux souligner ici, c'est que si l'on se contente de faire une recherche sur les articles parus, en notant leur quantité, en lisant seulement les résumés, sans entrer dans les détails sur les conflits d'intérêt, sur l'expérience des auteurs, sur les biais, etc., on a l'impression que la chirurgie à l'énergie plasma est bien étudiée, par beaucoup d'auteurs, qu'il y a des preuves solides sur son effet bénéfique (et sa moindre nocivité par rapport à l'exérèse).

Mais lorsqu'on regarde de près, c'est différent. Voici un autre exemple. Une autre étude dont l'étudiant Mathieu Auber est le principal auteur (!), parue en 2011, un an avant qu'il devienne docteur, qui sert de preuve scientifique de l'impact moindre de la chirurgie par Plasma Jet sur le parenchyme ovarien. Il s'agit d'une étude de dix cas de femmes opérées par Plasma Jet pendant l'internat de Mathieu Auber (il en parle dans sa thèse aussi) à travers une analyse rétrospective des échographies en 3 D. "Ultrasound ovarian assessments after endometrioma ablation using plasma energy", qui conclut que

"Values of ovarian volume and antral follicle count in operated ovaries were decreased by an average 12% and 18%, respectively, suggesting that endometrioma ablation using plasma energy spares the underlying ovarian parenchyma".

Ce ne sont pas des échographies faites par Mathieu Auber sur des femmes en chair et en os, donc pouvant adapter l'outil à ce qu'il cherche sur le moment. Non, ce sont des images échographiques faites par d'autres qui sont analysées après coup par l'un des trois principaux auteurs promouvant le Plasma Jet pour conclure à une diminution faible du volume ovarien et du CFA (compte des follicules antraux). 

Je redis ici ne pas douter un instant du talent extraordinaire du Pr Roman, qui lui permettrait de devenir expert en quelques années, là où d'autres mettent des décennies. Je ne doute pas non plus du talent extraordinaire de Mathieu Auber, qui fait qu'on le retrouve auteur et co-auteur de l'étude pilote sur le Plasma Jet (décrite dans sa thèse), mais aussi de bon nombre d'études à ce sujet, comme le montre une recherche dans la base de données PubMed. Un étudiant sert de référence dans des domaines où le monde entier s'accorde à dire que l'expérience des praticiens est déterminante. Dans une maladie comme l'endométriose, réputée être la plus difficile de tout le répertoire gynécologique, avec des localisations pouvant être partout, expérience veut dire des dizaines d'années ne serait-ce que pour pouvoir voir de ses propres yeux toutes les formes et les localisations. Logique. On en parle pas de procédure standardisable, comme une césarienne, que je donne comme un exemple parce que c'est cela qui est le gros de la formation des internes. Avec l'endométriose, rien n'est standardisable, rien n'est prévisible (ni même visible avant). 

 

Un à deux ans de formation à l'endométriose nécessaire pour des radiologues déjà chevronnés...

Parlant de radiologie, les radiologue déjà chevronnés doivent se spécialiser dans l'imagerie de l'endométriose, si l'on veut que leur travail soit vraiment utile. Les chirurgiens spécialisés le savent tous parfaitement et rejettent toute imagerie venant de radiologues autres que ceux de leur réseau, qu'ils ont eux-mêmes contribué à former.

J'insiste là-dessus pour que les femmes atteintes d'endométriose - et celles chez lesquelles le diagnostic est envisagé - ne se contentent pas d'une échographie et/ou d'une IRM faite par le premier radiologue venu, même s'il a les cheveux blancs et une très bonne réputation.

Voici ce qu'en dit le Pr Michel Canis dans cet article:

"Mais les radiologues doivent apprendre ! Il faut accepter leur courbe d’apprentissage, c’est au terme d’un à deux ans d’erreurs manifestes que les radiologues avec qui on dialogue régulièrement en leur montrant les images per opératoires sauront finalement acquérir et lire les images pré opératoires de la maladie pour évaluer correctement les lésions et finalement guider le chirurgien qui lui a initialement appris la maladie.

            Il faut former les radiologues à l’endométriose, cela n’est possible que dans un échange avec les cliniciens, mais cela prend un peu de temps et un certains nombres de patientes et d’erreur."

   

Des conflits d'intérêt majeurs non déclarés, des ramifications jusqu'en Roumanie

L'étendue des conflits d'intérêt est proprement ahurissante dans ce cas et fera l'objet d'articles à part. J'ai passé des dizaines d'heures à les chercher. Il est question de "rémunérations personnelles" pour le Pr Horace Roman, par exemple, venant de Plasma Surgical et de Ipsen et qui ne sont pas déclarées dans la base de données publiques "Transparence Santé", mais qu'on retrouve lorsqu'on accède aux revues médicales pour lire les articles en entier. Cela dit, la base Transparence Santé contient une très, très longue liste de déclarations de liens d'intérêt - sans aucune rémunération personnelle - de tous les chirurgiens impliqués dans le réseau CIRENDO et de tous les autres qui prescrivent des agonistes GnRH et d'autres médicaments, utilisent le Plasma Jet, expérimentent d'autres instruments, etc.

Puisqu'on parle du Plasma Jet, chaque lecteur peut faire une recherche par entreprise et passer des dizaines d'heures à regarder la liste de tous les chirurgiens qui ont des liens d'intérêt avec Plasma Surgical. (Il faut insister, car la base fonctionne très mal. Si vous avez une réponse de type "aucun résultat", il faut recommencer. Car des réponses, il y en a énormément). Que chaque femme fasse une recherche par bénéficiaire, en tapant le nom du chirurgien qui la soigne, afin de savoir quels médicaments elle se verra prescrire. Je note encore une fois l'offensive tous azimuts de Ipsen et constate que, en pratique, c'est le Décapeptyl que les chirurgiens prescrivent.

La base de données ne commence qu'en 2012. On ne peut donc pas voir si Mathieu Auber a directement eu des liens d'intérêt pendant sa formation. (Je regarderai dans les articles publiés dans les revues médicales, où l'on trouve des liens non déclarés par les firmes, et ce sont pourtant les plus importants, comme les rémunérations personnelles pour le Pr Horace Roman). Depuis 2012, date de son doctorat, Transparence Santé nous apprend que le Dr Mathieu Auber - attention à l'homonyme exerçant à Saintes - a des liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique et avec les fabricants de dispositifs médicaux: Bayer, MSD, Ferring, Roche, Servier, Sanofi Aventis, Ethicon, Astellas, Leo Pharma, Besins International. (Le Pr Horace Roman a des liens avec tous, de façon beaucoup plus fréquente, ainsi qu'avec bien d'autres).   

Les conflits d'intérêt sont énormes, pour tous les praticiens du G 4 comme les autres présentés comme des spécialistes de l'endométriose.

Plasma Jet n'existe pas sans le Pr Horace Roman, et désormais sans les autres qui ont saisi le bon filon, à commencer par les praticiens du Nord: Rouen, Caen, Amiens, Lille, qui collaborent avec l'industrie pharmaceutique à travers le G4 et la CIRENDO, décrits plus bas: moyen de dire aux industriels qu'ils ont les femmes sur lesquels ceux-ci peuvent tester leurs produits. Ce lien n'est pas indéfectible parce que la chirurgie à l'énergie plasma serait une innovation française dont il faudrait être fier et qu'il faudrait promouvoir même par patriotisme économique. Elle a été testée ailleurs - avec l'hélium mais aussi avec l'argon - et abandonnée, déconseillée même par les recommandations émises par les autorités sanitaires d'autres pays (Grande Bretagne, Allemagne / Autriche / République Tchèque). D'autres l'ignorent.

Il y a eu une petite étude pilote, toujours prospective, donc sans vraie valeur de preuve, menée en 2009 par le Dr Ceana Nezhat (de la famille Nezhat, à ne pas confondre avec le Dr Camran Nezhat, qui a les mêmes initiales), qui l'a laissé tomber, allez savoir pourquoi. On imagine que, faute d'enrôler quelqu'un d'envergure, l'industriel Plasma Surgical a dû se rabattre sur un chirurgien français qui était marginal en 2009, avec peu d'expérience en endométriose, puisqu'il opérait de tout. Lui et son interne ont fait une étude pilote décrite plus haut. Grâce à la communication financée par l'industriel, grâce à une citation circulaire entre eux deux et le Dr Lucian Puscasiu depuis la Roumanie, grâce à une spirale d'études à faible niveau de preuve, ils se sont fait un nom.

 

Même la publicité par Plasma Surgical ne parle que d'un instrument "récent" qui "promet de devenir" utile

Ils claironnent l'argument principal de cette collaboration tel qu'il est décrit dans la brochure publicitaire de Plasma Surgical pour son Plasma Jet. "Un outil chirurgical pour préserver le parenchyme ovarien. C'est possible... Précisément". Après une belle image de l'instrument qui "génère un flux électriquement neutre de plasma pur" vient la citation extraite d'un texte du Pr Horace Roman, avec une image qui doit nous convaincre et le commentaire suivant: "intégré récemment dans l'arsenal chirurgical, le système Plasma Jet promet de devenir un outil précieux pour l'ablation et la résection des lésions d'endométriose et d'endométriomes." Il est récent, il "promet de devenir". Ce n'est pas comme cela que les femmes - qui se font traiter pour... l'expérimenter - l'ont compris.

Sur l'image censée être la preuve scientifique apportée dans la brochure publicitaire, on nous indique une zone de nécrose due à la vaporisation, mais elle est toute petite, nous dit-on. On la contrôle, nous dit-on. C'est avec cela que se consolent certainement les femmes qui ont subi des nécroses intestinales à cause du Plasma Jet et ont dû être réopérées pour une exérèse... Il en est question dans les résultats détaillés des essais cliniques, sans oublier les autres effets indésirables tels que la sténose du rectum, illustré dans cette publication postée en 2014 par le Pr Roman lui-même: "Deep rectal shaving using plasma energy for endometriosis causing rectal stenosis". Nous parlons ici de dangers qui se rajoutent à ceux habituels de la chirurgie colorectale.

On remarquera le discours de généralisation tenu par le Pr Horace Roman, qui passe, mine de rien, de l'ablation d'endométriomes ovariens à quelque chose de beaucoup plus général: ablation et résection de lésions d'endométriose en général. Résection avec un instrument dont les principales propriétés sont ablatives thermiques, avec des capacités de coupe de précision faibles.

Peut-être que le résultat "inattendu" - la baisse de l'hormone antimullerienne - a menés les promoteurs industriels et médicaux à ne plus compter que sur l'effet de "meilleure préservation ovarienne". Même lorsque cet argument sera définitivement écarté, au prix de milliers de femmes qui subiront une dégradation au moins temporaire de leurs capacités de procréation -, ils pourront toujours demander qu'il y ait d'autres études pour vérifier les effets affirmés comme bénéfiques de l'énergie plasma sur d'autres localisations. Et grâce à la CIRENDO et au statut de "centre expert", les patientes ne manqueront pas.

 

Un me-too controversé en gastro-entérologie étendu à la chirurgie gynécologique 

Ce n'est pas une innovation, une avancée française, mais une régression à ce dont d'autres ne veulent pas. Et d'ailleurs, ce n'est pas une innovation au sens strict du terme non plus: des instruments à l'énergie plasma au gaz argon sont utilisés couramment en gastro-entérologie, dans l'ablation des angiomes (tumeurs endométriose exérèse,horace roman endométriose,endométriose énergie plasma,traitement endométriose,décapeptyl effets indésirables,endométriose conflits d'intérêt,endométriose ablation plasma,plasma jet endométriose,chirurgie fertilité,loïc marpeau,michel canis endométriose,endométriose résection,endométriose traitement médical,endométriose traitement hormonal,endométriose ménopause,endométriose chu rouen,david redwine endométriose,endométriose guérison,endométriose récidive,endométriose experts,endométriose traitement chirugicalvasculaires). On peut lire, entre autres, cet article de formation médicale continue posté en 2014 par l'Association française de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie parlant du traitement des angiodysplasies hémorragiques du tube digestif. Merci à mon gastro-entérologue, qui m'a signalé cela et m'en a décrit le fonctionnement en détail, très étonné d'entendre parler de plasma au gaz argon comme d'une innovation. Il l'utilise depuis des années pour détruire des angiomes et insiste sur le fait qu'il s'agit vraiment d'une technique de destruction. D'où l'étonnement à entendre parler d'une application sur des kystes ovariens, même fenestrés. Au chapitre "coagulation par plasma argon", on peut lire les détails:

"Le principe est basé sur la libération simultanée d’un courant électrique et d’un gaz, l’argon, qui sous sa forme ionisée va détruire, de façon ciblée et sans contact (3 à 5 mm de distance), la muqueuse superficielle (sur 0,5 à 3 mm de profondeur) grâce à un arc électrique. C’est la technique de référence pour la destruction des AIs [36], quelle que soit la localisation. Il est possible de faire varier la puissance du générateur et la durée d’application en fonction de la localisation des AIs [37]."

Plus bas, on apprend que c'est une technique pas chère, mais qu'il y a peu de recul et des taux très importants de récidives, etc.

Où est l'innovation? Où est la révolution? Il y a certainement des modifications entre cet appareil et le Plasma jet, dont on n'utilise à priori pas de la même façon les capacités de coagulation, parce qu'on sait qu'il faut éviter toute coagulation thermique de lésions ovariennes. Des modifications sont nécessaires pour qu'un brevet puisse être mis en place par Plasma Surgical, mais qui sont tout aussi insignifiantes que les différences entre les divers médicaments de la même classe. Parce que plus il y a de marques, plus les gains sont possibles, en termes d'extension du marché - une variante d'un instrument pour chaque maladie, et pourquoi pas pour chaque organe, demain? Et plus les gains en termes de communication sont possibles, permettant de parler au moins de nouveautés. Au vu de notre fascination pour la dernière application technoscientifique en date, toujours perçue comme un progrès, il n'est pas étonnant que les usagers soient influencés par la communication. Lorsqu'un brevet arrive à expiration, la firme sort le même produit à peine modifié mais sous un autre nom de marque, ce qui permet l'obtention d'un nouveau brevet. Typique des me-too.

En l'occurrence, il s'agit de passer d'un usage très limité en gastro-entérologie (carboniser certains types de tumeurs vasculaires qui sont très en surface par rapport aux tissus qui les portent) à un usage beaucoup plus large, notamment en gynécologie. L'endométriose étant une maladie très courante, les gains seraient énormes. Mais les risques ne sont pas les mêmes, d'emblée, parce que les lésions d'endométriose sont encastrées dans les tissus et les organes qui les portent. La destruction fait des dégâts.  Et rappelons les taux très importants de récidive mentionnés dans l'article. En clair, il s'agit d'étendre une méthode décrite comme peu efficace dans son domaine originaire d'utilisation à un autre domaine, beaucoup plus complexe, avec beaucoup plus de risques. Est-ce raisonnable d'espérer qu'il fasse mieux?

Mais l'intérêt est de le placer et de le tester pendant une dizaine d'années, après quoi la firme pourra faire quelques modifications afin de sortir une autre version d'instrument ablatif au plasma et le proposer dans une autre spécialité. L'orthopédie me semble un bon candidat, parce que les publicités de Plasma Surgical nous disent que son Plasma Jet coupe même l'os.

Il est logique que les industriels de la pharmacie et les fabricants de médicaments nous proposent des me-too à longueur de temps, parce que ce sont des commerçants. Ils veulent gagner de l'argent. Mais que des médecins acceptent, ça, c'est différent, compte tenu de leurs obligations déontologiques. On blâme toujours les industriels. Ils ne pourraient rien faire sans les médecins prescripteurs et investigateurs cliniques, qui ne sont en rien obligés d'accepter de collaborer, c'est-à-dire de se laisser influencer, de servir de moyens.  

 

Peu d'expérience, peu de transparence, beaucoup de sophismes

Je ne suis pas du tout convaincue par ce que je vois en termes d'expérience des praticiens dans l'endométriose : les auteurs de départ, avant que la mayonnaise ne prenne et que d'autres sentent le bon filon, sont le Pr Horace Roman et Mathieu Auber - qui était à l'époque interne (et est désormais probablement chef de clinique) -, ainsi qu'un gynécologue-obstétricien roumain - le Dr Lucian Puscasiu - exerçant dans une faculté de médecine roumaine de deuxième zone (Târgu Mures), dont on aurait du mal à vérifier les pratiques, les conflits d'intérêt, etc. Le Dr Mathieu Auber et le Dr Lucian Puscasiu continuent à co-signer les articles sur l'énergie plasma au gaz argon.

Il est question des articles qui servent de référence pour prouver le sérieux des méthodes des praticiens qui proposent une technique expérimentale, dite nouvelle, contre les standards internationaux. Alors s'agissant de changer les méthodes les plus éprouvées, je demande que tout soit transparent, accessible et vérifiable. La Roumanie me semble un peu loin de Rouen, surtout si l'on pense au fait que ce pays est souvent montré du doigt pour des pratiques de corruption. Je ne dis pas que ce n'est pas le cas ici et n'insinue rien, mais aimerais juste avoir des preuves fiables, pouvoir vérifier ce que fait ce praticien. En tout cas, le Dr Lucian Puscasiu prescrit l'analogue agoniste GnRH de la firme Ipsen: Diphereline, qui est le nom de marque de la triptoréline vendue en France sous le nom Décapeptyl. Le monde est petit pour les multinationales...

Il y a un effet de circularité: une recherche sur le Dr Lucian Puscasiu montre que sa carrière se fait sur la base de la communication sur les articles dont il est co-auteur avec le Pr Horace Roman. Et vice-versa. Ils sont le garant l'un de l'autre d'une expertise en matière d'endométriose.

Cela illustre l'effet de citation par des praticiens qui deviennent des autorités en se citant de façon circulaire, en multipliant les articles écrits pour commenter les résultats des mêmes essais de qualité non endométriose exérèse,horace roman endométriose,endométriose énergie plasma,traitement endométriose,décapeptyl effets indésirables,endométriose conflits d'intérêt,endométriose ablation plasma,plasma jet endométriose,chirurgie fertilité,loïc marpeau,michel canis endométriose,endométriose résection,endométriose traitement médical,endométriose traitement hormonal,endométriose ménopause,endométriose chu rouen,david redwine endométriose,endométriose guérison,endométriose récidive,endométriose experts,endométriose traitement chirugicalconvaincante en termes de niveau de preuve, ce qui multiplie le nombre de citations, donne l'impression que le sujet de recherche a été largement étudié, etc. Skrabanek et McCormick ont décrit ces effets dans leur livre qui parle des sophismes en médecine, que j'ai commenté dans un article de mars 2008 au titre édifiant: "La médecine est une mixture de science, de sophismes, biais, illusions d'optique, preuves manipulées et autres croyances, disent Skrabanek et McCormick".

J'en viendrai aussi dans d'autres articles à l'analyse des sophismes qu'utilise le Pr Horace Roman - et d'autres dans d'autres contextes d'intérêt - dans son argumentation visant à présenter l'endométriose comme une maladie chronique, donc à justifier une médicamentation en continu en post-opératoire, supprimant les règles, etc.    

Plasma Jet me semble avoir tout d'un effet boule de neige médiatique autour d'un me-too superflu en termes de bénéfices, mais très lucratif, dont il faut étudier les effets néfastes avant de le déclarer comme tel. On perdu du temps à étudier tous les me-too, au lieu d'étudier par exemple les façons d'améliorer l'exérèse, notamment tout ce qui est nerve-sparing (permet de préserver les terminaisons nerveuses lors de la chirurgie). Des avancées existent pourtant ailleurs, et je pense notamment à ce que fait le Pr Marc Possover, qui met en place les bases de ce qu'il appelle "neuropélvéologie".

Il n'est pas étonnant de voir que le Pr Horace Roman écrit pour instiller le doute sur cette piste comme sur toutes les objections à l'ablation et aux médicaments en continu, faire douter de tout ce qui ne va pas dans le sens de la chronicité, mais de la guérison concrètement obtenue par des chirurgiens ayant une expertise longue non pas d'années mais de décennies, opérant par exérèse sans traitement médicamenteux préopératoire.

L'ablation par plasma au gaz argon (ou un autre gaz) ne se fait pas ailleurs. C'est une régression spectaculaire de la prise en charge de l'endométriose, par rapport aux standards internationaux.

 

CIRENDO: 900 femmes comme un fonds de commerce à disposition des industriels qui ont des produits à tester, multiservices inclus (one stop-shop proposé par le Pr Roman)

La CIRENDO est la "cohorte de l'inter-région Nord-Ouest des femmes atteintes d'endométriose", comme nous l'apprend cette page en anglais qui en expose les principaux détails. Cette cohorte fondée en 2008 est  mise en place selon les modalités fixées par le CeNGEPS: Centre national de gestion des essais des produits de santé. Il faut regarder de plus près ce centre, issu de la volonté des divers gouvernements de mettre la recherche publique au pas par le biais de partenariats public-privé et de groupement d'intérêt public (GIP, un nom qui induit en erreur), dont j'ai largement commenté le principe et les conséquences extrêmement néfastes, sauf pour les industriels.

On peut lire une bonne description du CeNGEPS sur Wikipédia :

"Exemple même de partenariat public/privé en matière de recherche, le GIP CeNGEPS a été initié lors des rencontres du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS)3. Cette instance de discussion a été mise en place en 2005 par le Premier ministre de l’époque, Jean-Pierre Raffarin, pour renforcer l’attractivité de la France pour les industries de santé, sur le modèle du « Pharmaceutical Industry Competitiveness Task Force » (PICTF)4 créé par Tony Blair en Grande-Bretagne. Elle associe au plus haut niveau les pouvoirs publics représentés par le 1er ministre, les ministres de la santé, de la Recherche, de l’Économie, Finances et Industrie et des représentants des laboratoires pharmaceutiques. (...)

« Recruter plus, plus vite et mieux » dans les essais cliniques industriels en France ». Il a pour mission de renforcer les performances de l’organisation de l’expérimentation médicale en France afin d’en faciliter la réalisation, d’augmenter le nombre de sujets inclus et d’accélérer endométriose exérèse,horace roman endométriose,endométriose énergie plasma,traitement endométriose,décapeptyl effets indésirables,endométriose conflits d'intérêt,endométriose ablation plasma,plasma jet endométriose,chirurgie fertilité,loïc marpeau,michel canis endométriose,endométriose résection,endométriose traitement médical,endométriose traitement hormonal,endométriose ménopause,endométriose chu rouen,david redwine endométriose,endométriose guérison,endométriose récidive,endométriose experts,endométriose traitement chirugicall’obtention des résultats."

On apprend que le CeNGEPS est détenu à 49% par le... LEEM (le syndicat des patrons de l'industrie pharmaceutique appelé Les entreprises du médicament, que j'écris L€€M). Quelques structures publiques détiennent des pourcentages infimes, bien trop peu pour décider de quelque chose, et les chercheures indépendants s'en plaignent. Tout cela fait partie des politiques de recherche que Sciences Citoyennes soumet à une critique argumentée.

La CIRENDO est donc une concrétisation de la volonté de satisfaire les industriels, propriétaires majoritaires. Sur la page en anglais, mise à jour en 2013, le Pr Horace Roman propose aux industriels de faire un achat multiservices, s'ils ont des produits à tester ("one-stop shops") et "souhaitent proposer un protocole au réseau". On notera que ce sont les industriels qui proposent non seulement le produit, mais aussi le protocole. En somme, s'ils veulent que la cohorte de 900 femmes teste tel nouveau contraceptif de Bayer pendant des années, eh bien, ils financent et ont les multiservices qu'ils veulent: les essais cliniques, le traitement de données, ainsi que la rédaction d'articles. Nous savons que le financement induit déjà un énorme biais en faveur des produits testés. Alors proposer d'acheter des multiservices...

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Pour que l'on comprenne, voici un extrait de Wikipédia sur les one-stop shops :

"A one stop shop, one stop store or one stop source is a business or office where multiple services are offered; i.e., customers can get all they need in just "one stop". The term originated in the United States in the late 1920s or early 1930s[1] to describe a business model offering customers the convenience of having multiple needs met in one location, instead of having to "drive all over town" to attain related services at different stores. The phrase is now used as slang to describe everything from Web sites to TV shows where people can find most of what they need, including information, in one place."

Un réseau disposant d'une cohorte qui propose un "one stop-shop" propose la réalisation d'un projet rendu clé en main, en respectant tous les objectifs fixés par les firmes, en satisfaisant tous leurs besoins. Cela me fait penser à ce que proposent les sociétés de recherche sous contrat (SRC, de l'anglais CRO: contract research organisations, d'autant que des sites industry-friendly décrivent les one-stop shops comme étant des CMO (Contract Manufacturing Organizations) qui leurs proposent d'externaliser leurs activités pour tel produit, depuis sa conception jusqu'à la rédaction d'articles et à l'alaboration et la mise en place de la stratégie d'optimisation des ventes, en passant bien entendu par la conception et la mise en place des essais cliniques selon les protocoles voulus par les industriels (cf. les protocoles évoqués sur la page de la CIRENDO en français). Les sites qui en parlent - ainsi que des insiders auxquels j'ai demandé - confirment que c'est bien de cela qu'il s'agit lorsqu'une proposition est faite à un industriel d'externaliser (outsourcing) à une société, à un établissement ou à un groupement d'établissements qui signent le contrat selon les modalités du one-stop shop. Le contrôle de l'industriel est total, et l'établissement en question n'est qu'un sous-traitant sans aucun pouvoir de décision.     

J'ai décrit les activités de type one-stop shop dans cet article sur la SRC Therapharm (travaillant pour le vaccin Gardasil de Sanofi Pasteur MSD) et dans d'autres qui en parlent parce que la présence d'une SRC, qui n'a pour client que l'industriel financeur, est un indice clair d'absence de transparence, de manipulation des données, de ghost management total de la firme pharmaceutique sur le domaine respectif. Les conflits d'intérêt sont ici omniprésents, rien n'y échappe, et tout est fait de façon à présenter le produit (médicament, instrument des industriels sous la lumière la plus favorable possible, avec tous les risques de biais à tous les niveaux qu'implique ce contrôle total de l'industriel sur toutes les étapes de la recherche). Mais même une société de recherche sous contrat ne se permet pas de parler ouvertement d'un "one-stop shop".

Tous les industriels qui souhaitent que tous leurs besoins soient satisfaits en même temps par la même équipe peuvent contacter le Pr Horace Roman. Il est le principal investigateur de la CIRENDO, qui inclut aussi d'autres investigateurs cliniques: Pr Loïc Marpeau au CHU de Rouen; le Pr Pierre Collinet au CHU de Lille, le Dr Odile Gagneur au CHU d'Amiens, le Dr Angélique Cheret au CHU de Caen. Ces quatre hôpitaux sont à l'origine du projet G4, présenté sur cette page en tant que pôle médico-scientifique destiné à améliorer l'innovation et la recherche, par exemple en mettant leurs patients en commun pour constituer des cohortes, ce qui attire immédiatement l'intérêt des industriels. (Alors que des chirurgiens exerçant dans des hôpitaux isolés, ne disposant pas de séries de patientes, ne sont pas attractifs et reçoivent moins de financements, et surtout, pas de financements directement versés à l'hôpital. Le CHU de Rouen, par exemple, reçoit de l'argent des industriels, au même titre que l'association RouEndométriose et les praticiens).

Il y a d'autres cohortes inter-régionales, mais je n'ai jamais vu d'affirmations aussi crues. Les femmes qui sont traitées dans le Nord, dans l'un des hôpitaux fournissant des femmes dont la participation peut être vendue comme le matériel humain d'un "one-stop shop" doivent savoir que tout est organisé pour satisfaire tous les besoins des industriels. J'ai l'impression de voir une publicité pour des rats de laboratoire, qui attendent sagement qu'un industriel s'arrête pour faire du shopping, bref, les achète pour satisfaire tous ses besoins. Et puis un autre vient, lui aussi acheteur de multiservices pour satisfaire ses besoins.

Les commentaires vantent les mérites de la cohorte CIRENDO et son expérience, car elle a déjà servi - pauvres femmes endométriosiques ! - à tester des produits dans des essais cliniques, dont deux financés par Plasma Surgical (chirurgie à l'énergie plasma, certainement) et un par Bayer. je ne sais pas encore quel médicament de Bayer a été testé, mais cette firme pharmaceutique - qui finance elle aussi massivement tous les praticiens - a beaucoup de médicaments à placer, dans la perspective illimitée d'un schéma thérapeutique proposant une médicamentation jusqu'à la ménopause des femmes souffrant d'endométriose: Visanne, Androcur, Diane 35, Jasminelle continu, Jaydess, Mirena, Qlaira, ... Bayer en a aussi beaucoup à vendre comme traitement hormonal substitutif de la ménopause, mais c'est un autre sujet. Et n'oublions pas tous les produits qui peuvent être proposés comme add-back, dans le cadre d'un "traitement" par analogue agoniste GnRH (Décapepetyl, Enantone) ou avec de l'acétate de cyprotérone, etc.

Voici les commentaires figurant en bas de page de présentation de la CIRENDO (et qui sont les mêmes sur la page en français, où il n'est par contre pas question d'acheter des multiservices).

"One of the rare network enrolling women managed for endometriosis; almost 900 patients have already been enrolled; the network provide data for 2 randomized clinical trial supported by public founding (ENDORE 2009 and MESURE 2012), 3 industrial clinical studies (2 Plasma Surgical and 1 Bayer) and to numerous studies involving epidemiology and management of endometriosis (9 of them were published in SIGAPS A journals - Hum Reprod, Fertil Steril, Am J Obstet Gynecol)".
 
Commentaires sur la page en français

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Je suis choquée que des hôpitaux publics se comportent comme des sociétés privées à la botte des industriels, choquée aussi par le manque de transparence.

La page de présentation de la CIRENDO en français date elle aussi du 11 juillet 2013. C'est le même formulaire, et pourtant, elle est moins explicite et ne parle pas de "one-stop shops". Le Pr Horace Roman donne ses coordonnées comme "point de contact pour les promoteurs qui souhaiteraient solliciter la participation du Réseau à un protocole".

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Pourquoi ce manque de transparence sur la page en français? Serait-ce parce qu'elle est susceptible d'être lue par les femmes elles-mêmes, qui risquent de ne pas apprécier, ainsi que par leurs médecins généralistes, que le G 4 courtise de façon très assidue?

 

Une campagne d'influence en direction de l'opinion et des médecins généralistes

On imagine aisément que la cote du Pr Horace Roman a dû monter depuis ces propositions faites aux industriels en 2013. Qu'en est-il de ses dépassements d'honoraires? Puisqu'il y a eu une médiatisation à effet boule de neige pour le schéma thérapeutique de chirurgie à l'énergie plasma au gaz argon sous agoniste GnRH et suivie d'une médicamentation post-opératoire "à vie" (dixit le Dr Isabella Chanavaz-Lacheray, que je cite plus bas). Et EndoFrance a soutenu le projet de centre expert que lui a proposé le CHU de Rouen et aussi sa "candidature spontanée" pour être labellisé "centre expert dans le traitement multidisciplinaire de l'endométriose" par  l'ARS de Normandie.

Je demande que soit rendu public le dossier sur la base duquel ce soutien d'Endo France et cette labellisation par l'ARS ont eu lieu. Contient-il les déclarations d'intérêt complètes ? 

Je demande que tous les praticiens utilisant le Plasma Jet chez des patientes sous agoniste GnRH et préconisant une médicamentation post-opératoire en continu jusqu'à la ménopause fassent une déclaration complète de leurs conflits d'intérêt avec les fabricants de l'instrument et des médicaments.

En tous cas, l'expertise est certaine en matière de discours marketing, de communication, d'utilisation de techniques d'influence d'abord en direction des associations de femmes souffrant d'endométriose.

Il y a une énorme offensive promotionnelle menée afin d'influencer l'opinion, les associations de patientes, les sociétés savantes, les media, mais aussi ces praticiens incontournables que sont les médecins généralistes, auxquels il faudrait adresser des informations ciblées, afin d'améliorer leurs compétences, nous dit-on. Rien à voir, bien entendu, avec la promotion des médicaments en continu.

Prenons l'exemple d'une autre thèse de doctorat, en médecine générale cette fois, soutenue en 2012 par Antoine Quibel sur "La prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'endométriose par les médecins généralistes en Seine Maritime". Les réponses au questionnaire permettant de quantifier et de juger les connaissances des médecins généralistes sont évaluées en bons ou moins bons en fonction de leur adhésion au traitement médicamenteux, surtout en continu, qui doit être préféré à une réintervention si les symptômes persistent, à la préférence de l'ablation au lieu de l'exérèse par résection colorectale, etc. La conclusion étant que les connaissances sont médiocres sur ce qui est essentiel selon le service de gynécologie-obstétrique de Rouen: que la base du traitement médical de l'endométriose serait l'aménorrhée...

 

Les associations de femmes souffrant d'endométriose ne parlent pas des conflits d'intérêt et de l'absence de bons niveaux de preuve

Les associations de patientes ne parlent pas non plus des conflits d'intérêts et du fait que l'argument principal avancé par les tenants de l'énergie plasma au gaz argon n'est pas prouvé et que les données existantes vont dans le sens contraire, à travers ce marqueur fiable qu'est le taux d'hormone antimullerienne. Un parfait exemple d'argumentation circulaire: mettre en place des essais cliniques à large échelle pour prouver l'hypothèse qui a servi de fondement à leur mise en place... Sauf que des milliers de femmes verront leur réserve ovarienne impactée alors qu'elles espèrent le contraire. 

Les associations reprennent elles aussi le discours officiel, et le documentaire de Claire Chognot, "Endométriose, une maladie qui sort de l'ombre", montre le Pr Horace Roman en train d'opérer avec le Plasma Jet et contient une longue séquence pendant laquelle il vante les mérites du Plasma Jet. Sans faire de déclaration publique d'intérêts, ce qui est une violation de l'article 26 de la loi du 4 mars 2002, dite aussi "loi Kouchner", qui stipule que chaque praticien qui évoque publiquement un médicament ou un dispositif médical doit déclarer ses conflits d'intérêt avec les fabricants des produits en question.

C'est un problème éthique majeur.

Les associations devraient informer les femmes auxquelles elles conseillent le Pr Horace Roman ou d'autres chirurgiens utilisant ce schéma de traitement (chirurgie par plasma au gaz argon chez des femmes sous Décapeptyl, puis traitement hormonal en continu) du fait qu'elles se font opérer sur la base d'hypothèses non confirmées dans des essais sérieux et pour que les praticiens comprennent à large échelle pourquoi à petite échelle l'état de la réserve ovarienne a empiré. Je ne sais pas si ces associations sont au courant. En tous cas, elles devraient l'être. Elles ont la responsabilité de s'informer sur les praticiens qu'elles conseillent, et surtout sur ceux qu'elles aident à s'établir comme "centre expert" - et c'est le cas du Pr Horace Roman et de l'équipe du CHU de Rouen -, sur ceux auxquels elles font de la publicité dans des articles, documentaires, lors d'événements publics, etc. D'autant que le passé nous a montré les conséquences néfastes du lien très fort entre EndoFrance et le Dr Jean Belaisch, conséquences concrètes sur la vie de nombreuses femmes, et qui durent toujours.

Pourquoi le Pr Horace Roman ne parle jamais de ces mauvais résultats dans ses interventions médiatiques, les interviews publicitaires pour le Plasma Jet, les vidéos et autres supports de sa communication massive, ni dans ses articles en direction des patientes (qu'il donne aux associations pour leurs sites et qu'elles publient sans analyse critique) ? 

 

Demandons des niveau de preuve A dans des essais à petite échelle

Les essais cliniques ont cinq fois plus de chances d'être favorables aux produits des fabricants lorsque ce sont ceux-ci qui financent les recherches, et pourtant, aucune étude (même ainsi embellie) n'a un bon niveau de preuve. Un niveau de preuve A n'existe pas. Par conséquent, il n'est pas possible d'affirmer que l'utilisation d'une technique d'ablation de l'endométriose et que l'utilisation d'un traitement médicamenteux préopératoire seraient efficaces et donc qu'il serait scientifiquement judicieux de les recommander. Non. Il n'y a pas de preuve scientifiquement valable.

La science avec un meilleur niveau de preuve recommande l'exérèse, et non pas l'ablation de l'endométriose, élimine le traitement médicamenteux post-opératoire, inutile lorsque l'exérèse a été complète (donc lorsque toute l'endométriose a été éradiquée. Ce qui ne peut pas être le cas avec une technique d'ablation, puisqu'on sait qu'aucune n'a pu prouver une efficacité en termes d'éradication de l'endométriose. Choisir l'ablation au lieu de l'exérèse veut dire choisir de ne pas éradiquer l'endométriose. Donc une chirurgie délibérément incomplète, j'assume les termes, parce que c'est une chirurgie dont les chirurgiens savent qu'elle laisse la maladie continuer.

L'avis d'experts est trop arbitraire. Et nous ne parlons pas d'experts au sens propre du terme, comme on peut en voir ailleurs, c'est-à-dire qui passent des dizaines d'années à n'opérer que des endométrioses. Il faudrait s'entendre sur le terme "expertise", notamment lorsqu'on labellise un centre comme étant expert. Que des femmes se fassent opérer parce que la brochure publicitaire de Plasma Surgical pour son Plasma Jet nous dit - en citant son principal promoteur médical: le Pr Horace Roman - qu'il serait efficace et préserverait mieux les ovaires et la fertilité des femmes, ceci n'est pas prouvé avec des preuves pouvant justifier scientifiquement que les femmes soient traitées de cette façon. Je reviendrai en détail sur les conflits d'intérêts, parce que cela n'en finit plus.

Il  me semble inacceptable que des essais cliniques soient mis en place à une échelle très large - sur des milliers de femmes - afin de vérifier une hypothèse qui n'a pas été démontrée à une échelle plus petite, dans des essais cliniques randomisés contrôlés avec une méthodologie sérieuse, de nature à produire des résultats avec un niveau de preuve A. D'autant plus inacceptable que ces femmes ne savent pas qu'elles servent à vérifier une hypothèse expérimentée à petite échelle sans niveau de preuve de niveau A, mais pensent aller se faire opérer dans un "centre expert" par des techniques qu'elles pensent révolutionnaires et a efficacité prouvée.

Je demande au Pr Horace Roman, au Pr Patrick Madelenat et à tous ceux qui utilisent cette nouvelle variante des anciennes méthodes qu'ils me donnent la moindre preuve de niveau A de la supériorité de la chirurgie plasma au gaz argon, donc de cette énième version des techniques ablatives qui se sont toujours montrées inférieures à l'exérèse, sur tous les plans.

Déjà, qu'ils me donnent une preuve de la supériorité de la chirurgie à l'énergie plasma par rapport au laser CO2. (Parce que l'argumentaire consiste à dire que l'exérèse ne peut pas être pratiquée partout. Admettons qu'il y ait besoin d'une technique d'ablation de l'endométriose, notamment par vaporisation. Le laser CO2 est là, largement expérimenté, dont l'infériorité par rapport à l'exérèse a été lui aussi prouvée. Pourquoi soumettre des milliers de femmes à des expérimentations de techniques me-too qu'on a déjà, dont on connaît ce qu'elle peut apporter, mais dont les risques spécifiques ne sont pas connus?) 

Leurs "avis d'expert" ne me suffisent pas, non seulement parce que le terme "expertise" est arbitraire, mais parce que c'est le niveau de preuve le plus bas, pour la simple raison que les avis d'experts ayant des liens d'intérêt avec les industriels qui fabriquent les instruments peuvent très bien n'être que la traduction des intérêts de ces industriels qui paient parce que le retour sur investissement est massif. Peut-être que ce n'est pas le cas ici, peut-être que les chirurgiens promoteurs croient à l'intérêt de l'ablation, et notamment par plasma au gaz argon, par-delà leurs intérêts avec les promoteurs industriels. Je ne leur fais de procès d'intention. Mais on parle de science, de niveau de preuve, d'éthique sur laquelle se basent des essais cliniques à large échelle, dont certains ont commencé (et d'autres, multicentriques, sont annoncés, avec ablation par énergie plasma + Décapeptyl).

Je répète: déontologiquement, éthiquement, scientifiquement, humainement parlant, il faudrait commencer par des essais cliniques à petite échelle à méthodologie fiable, et s'ils montrent de façon incontestable l'intérêt de la chirurgie plasma au gaz argon, et l'intérêt d'une telle technique sous traitement par Décapeptyl vs. un groupe de contrôle, dans des conditions rigoureuses, avec une méthodologie fiable, alors là, je comprendrais qu'on mette en place des essais cliniques à large échelle et qu'on communique là-dessus.

Ce que je dis dans le texte de 2009 quant à l'infériorité des techniques d'ablation de l'endométriose - notamment les techniques de thermodestruction, qui cherchent à la carboniser (la "vaporiser", en brûlant un gaz appliqué sur une certaine surface) - s'applique totalement à la chirurgie plasma au gaz argon faite avec le Plasma Jet de Plasma Surgical, dont le principal promoteur est le Pr Horace Roman et sur laquelle je reviendrai en détail.

 

Le schéma proposé revient à exclure la guérison, minimiser les chances de toute chirurgie, maximiser les risques de la chirurgie et des médicaments

Combiner une technique d'ablation et un traitement médicamenteux préopératoire, c'est exclure toute chance de guérison, toute chance de chirurgie complète. Rajouter un traitement médicamenteux cache-misère jusqu'à la ménopause, c'est rajouter des risques. En somme, cela revient à exclure toute chance de guérison, minimiser les chances d'amélioration, mais maximiser les risques d'effets indésirables, de iatrogénie.

Parler de "récidive" lorsqu'il y a eu ablation est incorrect. Il s'agit de "continuation" de lésions grattées, rasées, qui n'ont pas été retirées complètement. Certes, l'endométriose ovarienne est un peu différente, car l'invagination du kyste endométriosique (qui se trouve donc à l'intérieur d'un ovaire qui augmente de volume) fait qu'il peut être difficile de tout exciser. Des quantités infimes d'endométriose peuvent rester en place et faire repartir les symptômes au bout d'un certain temps.

L'image du shaving me paraît assez intéressante, comme point de départ d'une comparaison à validité certes limitée: c'est évocateur pour tous ceux qui utilisent un rasoir: raser un poil veut dire laisser la racine en place. Cela repousse tôt ou tard. Mais s'il y a une exérèse emportant la racine du follicule pileux, il n'y aura plus jamais de poil. Et le bout ainsi excisé sera envoyé en anatomopathologie, pour qu'on voie de quoi il s'agit. Alors que la thermodestruction implique aussi de croire le chirurgien sur parole lorsqu'il dit que c'est de l'endométriose qu'il a enlevé. S'il y a un cancer, la patiente est morte - avant qu'elle repasse par la chirurgie pour une exérèse. 

Il y aura une série d'articles pour prendre les détails un par un, réfuter un par un les arguments avancés par le Pr Horace Roman et d'autres quant à la nature supposée chronique de l'endométriose, détailler les conflits d'intérêt, etc.

Mais si je reprends ce texte de 2009 ici, c'est surtout parce que j'y aborde un aspect qui me semble fondamental, laissé de côté parce qu'il est un puissant argument contre l'utilisation des analogues agonistes de la GnRH en préopératoire : les enseignements tirés de la chirurgie du cancer de la prostate. Pendant une bonne dizaine d'années après la mise sur le marché du premier agoniste GnRH, Enantone (acétate de leuproréline, appelé Lupron aux Etats-Unis et au Canada), qui s'est faite avec une AMM dans l'indication cancer de la prostate hormonodépendant, toutes les interventions chirurgicales sur la prostate ont été faites avec Enantone en pré-opératoire, l'intention principale étant de baisser le taux de testostérone, diminuer la taille des tumeurs, etc., de la même façon que baisser le taux d'oestrogènes en endométriose et diminuer temporairement  la taille des lésions... D'autres agonistes de la GnRH (Décapeptyl, Zoladex,...) ont eux aussi été utilisés, avec les mêmes résultats, puisqu'ils sont tous bonnet blanc et blanc bonnet.

De nos jours, la chirurgie du cancer de la prostate n'est plus faite sous traitement hormonal (blocage androgénique par agoniste GnRH), et une telle hormonosuppression est déconseillée par les sociétés savantes, etc. Elle est contre-productive, condamnant d'avance les chances de succès d'une chirurgie avec un rapport bénéfice-risques correct, et ce quelle que soit la technique et l'instrument. Le chirurgien emportera soit trop - avec des dégâts pour les tissus et les structures nerveuses voisines - soit pas assez, laissant donc en place des cellules malades. Une intervention soit incomplète, soit trop invasive, donc. Voici pourquoi:

En atrophiant indistinctement les tissus sains et la tumeur, l'agoniste de la GnRH rend difficile, voire impossible, l'identification des plans de clivage. La dissection sera moins aisée, avec les conséquences déjà évoquées. J'explique cela dans le texte. Le même effet néfaste est constaté dans la chirurgie des myomes utérins, s'il y a un traitement hormonosuppresseur en préopératoire: le plan de clivage entre le fibrome et la pseudocapsule est "masqué" (Tinelli et al. 2015).

Il y a d'autres exemples des conséquences de l'atrophie tissulaire induite par des agonistes GnRH en préopératoire. Puisqu'on parle des fibromes et que les agonistes GnRH ont une AMM dans cette indication (s'ils permettent de diminuer la taille des fibromes et ainsi de recourir à une technique chirurgicale moins invasive), je mentionne quelques-uns des problèmes les plus souvent rencontrés : l'atrophie du col de l'utérus (entre autres), rendant son ouverture difficile, avec des blessures causées par les instruments qui forcent le passage, ou encore la dégénérescence des fibromes, avec nécrose et saignements. D'ailleurs, cette atrophie du col de l'utérus pose problème dans toutes les interventions chirurgicales nécessitant de mobiliser l'utérus, y compris l'endométriose.

L'atrophie des trompes, des ovaires, de l'endomètre, etc. est aussi un frein à la fertilité, logiquement. L'existence de cas d'insuffisance ovarienne, de ménopause définitive induite par des agonistes GnRH (Décapeptyl / Diphereline, Enantone / Lupron / Lucrin, Zoladex,Synarel, Suprefact, ...) montre qu'elle n'est pas toujours réversible. Au nom de quoi peut-on prendre de tels risques? Plus généralement, quelle est la logique justifiant l'utilisation de médicaments altérant la fertilité - et cela est incontestable, c'est dit dans les monographies - pour "préserver la fertilité" future?  

La comparaison des pratiques chirurgicales dans le cancer de la prostate avec celles de traitement chirurgical de l'endométriose est directement possible, en particulier avec l'intervention sur l'ovaire, appelée kystectomie si elle est faite par exérèse des endométriomes.

Alors que nous avons des dizaines de milliers de cas d'hommes qui ont subi les conséquences d'un traitement médical préopératoire, consistant soit en une intervention chirurgicale incomplète - donc des parties de la tumeur sont restées et ont continué -, soit en une chirurgie trop invasive, dont le premier effet néfaste est sur les nerfs impliqués dans l'érection et la miction.  Les urologues ont fait marche arrière, mais il a fallu du temps... Pourquoi ne pas apprendre des erreurs passées et éviter de refaire le même scénario en endométriose ? Cela doit faire une vingtaine d'années qu'on utilise les analogues agonistes GnRH en préopératoire en endométriose, malgré toutes les mauvaises expériences, ce qui démontre la puissance de l'industrie pharmaceutique et son impact.

En ne finançant que des essais cliniques qui incluent leurs médicaments, les firmes ont biaisé l'evidence based-medicine (médecine fondée sur le niveau de preuve) et fait en sorte qu'il n'y ait que très peu de données concernant l'exérèse bien faite et sans aucun traitement médical préopératoire. 

Parler de "marchandisation à vie" peut paraître exagéré. Mais c'est bien ce qui est proposé - et diffusé par une communication extrêmement poussée et avec le soutien d'associations de patientes pensant bien faire - par l'équipe du CHU de Rouen et l'association RouEndométriose, autour du Pr Horace Roman. Il y a tout un réseau dans le Nord - G4 (Rouen, Lille, Amiens, Caen) et la cohorte CIRENDO évoqués plus haut - qui applique les mêmes pratiques médicamenteuses et chirurgicales d'ablation de l'endométriose. Inutile de dire que l'industrie pharmaceutique et les industriels qui fabriquent des dispositifs médicaux versent des financements à tous les praticiens, à RouEndométriose, au CHU de Rouen, à tout le monde. La cohorte de femmes CIRENDO est censée être gérée selon les modalités du CeNGEPS définissant les groupements publics d'intérêt et régissant ainsi les partenariats public-privé. Cette illustration parue dans la revue indépendante Prescrire montre ce qu'il en est pour les patients subissant les "partenariats".

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C'est certainement un hasard si ce sont les produits des financeurs qui sont préconisés dans les essais cliniques menées sur les femmes de la CIRENDO et dans les traitements individuels, et non pas ceux des concurrents... Décapeptyl (triptoréline) de Ipsen, et non pas Enantone (leuproréline) de AbbVie, par exemple. On peut imaginer l'immensité du retour sur investissement si les recommandations officielles - qui sont en cours de changement - adoubent ces pratiques.

Dès que le diagnostic d'endométriose est posé, il faudrait une "stratégie thérapeutique à vie", multidisciplinaire, selon les propos largement médiatisés du Dr Isabella Chanavaz-Lacheray, qui fait partie de l'équipe du Pr Horace Roman au CHU de Rouen. Des médicaments de toutes sortes au moins jusqu'à la ménopause, plus quelques chirurgies délibérément incomplètes, avec des pauses seulement pour les grossesses (par procréation médicalement assistée, que connaît bien le Dr Isabella Chanavaz-Lacheray, donc avec d'autres médicaments). Et évidemment, il faudra d'autres médicaments pour traiter les effets indésirables inéluctables d'une hypoestrogénie pendant des décennies.

C'est sûr que les conséquences seront multidisciplinaires. L'économie se portera très bien. Prenons juste un exemple, choisi parce que personne ne conteste qu'il s'agit d'une conséquence des traitements médicamenteux de l'endométriose à laquelle personne n'échappe: la diminution de la densité minérale osseuse, menant à l'ostéopénie puis à l'ostéoporose. La destruction osseuse commence dès le 14ème jours sous un analogue agoniste de la GnRH, à raison de 1% par mois, selon le laboratoire Ipsen, fabricant du Décapeptyl (triptoréline), que je cite parce que tous les intervenants cités ont des liens d'intérêt avec lui et qu'il mène une offensive massive. Dans les faits, c'est bien le Décapeptyl qu'ils prescrivent tous, à libération prolongée ou à libération immédiate (dans la procréation médicalement assistée). Les essais cliniques en cours incluent le Décapeptyl, et celui annoncé le prévoit aussi dans le groupe "traitement médical" (!)

La monographie du Décapeptyl nous dit qu'à partir de 10% de perte osseuse, "les risques de fracture sont multipliés par deux ou par trois" (cf. Vidal).

Mais il y a les médicaments de la classe des biphosphonates pour traiter l'ostéoporose, pourrait-on dire, donc une autre classe de médicaments plus que problématiques (cf. articles en descendant sur cette page), pour les effets indésirables desquels il faudra d'autres médicaments... Pas de soucis, car Ipsen commercialise l'Adrovance (acide alendronique, qui fait partie de la classe des bisphosphonates). Il faudrait ostéonécrose de la mâchoire.jpgvérifier si Ipsen commercialise aussi de quoi faire des plâtres, des vis et des broches, de quoi soigner les ostéonécroses de la mâchoire (photo), les douleurs musculaires et articulaires, etc. Pour couvrir la cascade d'effets indésirables. 

Rien que cet aspect-là, sur cet effet indésirable-là d'un blocage oestrogénique central - qui n'arrête pas l'apport en oestrogènes, parce qu'il y a d'autres sources, notamment par transformation locale de l'androsténédione en estradiol - montre comment on arrive à une marchandisation à vie, pour les profits de tout le complexe médico-pharmaceutique, plus les guérisseurs et vendeurs de remèdes naturels, homéopathiques, etc. Ce que j'appelle le complexe charlatan, naturo-industriel, celui des médecines dites alternatives, mais pas plus douces pour le porte-monnaie.

C'est le règne du profit de tous, sauf des femmes otages à vie des industriels, à travers les praticiens avec lesquels ils ont des conflits d'intérêt. Je reviendrai en détail sur tout cela, noms et exemples à l'appui.]

Voici le texte de 2009:

 

Guérir l'endométriose soignée à perte ou la chroniciser pour le profit de tous?

Soigner correctement l’endométriose, dans une optique maximisant les chances de guérison, ne rapporte rien, car l’exérèse complète se fait à perte. Chroniciser l’endométriose, grâce à des techniques chirurgicales dont on sait l’inefficacité, puisque ce sont des nouvelles versions d’anciennes techniques, c’est un marché assuré pendant 20 à 30 ans…

L’endométriose ne rapporte rien lorsqu’elle est bien traitée, c'est-à-dire traitée en cherchant à la guérir. Comme le traitement curatif est uniquement chirurgical, toutes les autres spécialités médicales n’ont rien à y faire. Imaginez la perte pour les gynécologues médicaux qui voient ces patientes deux-trois fois par an pendant deux dizaines d’années. Même chose pour les endocrinologues, les généralistes, les urologues, les gastro-entérologues, les radiologues (qui renouvellent les examens radiologiques lorsque la maladie est chronicisée), les sexologues, les psychiatres (pour certaines conséquences psychiques de la torture physique et morale vécue au quotidien), les guérisseurs de toutes sortes, et ainsi de suite.

Mais même les chirurgiens qui opèrent l’endométriose ne gagnent rien s’ils soignent correctement cette maladie, à savoir par exérèse complète qu’il faut programmer pendant les règles ou juste avant, après un examen clinique fait dans les mêmes conditions et une cartographie radiologique aussi complète que possible, faite elle aussi au même moment du cycle, donc en dehors et à distance de tout traitement de blocage oestrogénique central. Au contraire, ces chirurgiens perdent du temps et de l’argent. Une exérèse complète dure des heures, mais le chirurgien ne peut jamais prévoir l’étendue des lésions ; il est payé par forfait, donc reçoit quasiment la même somme pour une intervention d’une heure ou pour une intervention de dix heures.

Le chirurgien qui opère dans une visée curative et non pas de chronicisation, donc sachant que le résultat sera ressenti dès le retour des règles et non pas un après un traitement hormonal, doit prendre toujours le temps de fouiller partout pour trouver toutes les lésions et les exciser. Il opère une seule patiente endométriosique par exérèse, au lieu de quatre par une autre technique et sous traitement hormonal, donc dans une visée conservatrice au sens d’intervention minimale et « time-sparing » (qui fait gagner du temps), dont l’inefficacité et l’incomplétude seront cachées et complétées par les médicaments en post-opératoire, continuant les médicaments en pré-opératoire... Le cache-misère parfait.

Il est certain qu’utiliser des instruments chirurgicaux sous brevets coûteux, célébrés partout comme étant innovants, la dernière « révolution » technique qui nous fascine tant, rapporte plus que l’utilisation des anciens instruments tels que les bistouris électriques. Les fabricants d’instruments sont ravis de financer tout ce que veut le chirurgien qui promeut leurs produits, avec la perspective de les intégrer dans le schéma de traitement prévu par les recommandations officielles de bonne pratique (ce qui fera exploser les ventes). Ils financent donc la société savante que le chirurgien va créer pour s’appeler « président » de la société d’études de l’endométriose du sud-est du 16ème arrondissement parisien…

J’exagère à peine, tant les sociétés savantes sont nombreuses et insignifiantes, sans oublier les associations mises en place pour encaisser l'argent des industriels d'une façon moins dommageable pour l'image des chirurgiens. Les industriels financeront les associations de patientes, les revues spécialisées, les congrès et l’ « hospitalité » allant des dîners luxueux aux sorties de golf, etc.

« Time-sparing », les médicaments le sont aussi, qu’il s’agisse des analogues agonistes GnRH (Enantone / Lupron, Décapeptyl, Synarel, Zoladex, …) ou des progestatifs, même d’une façon indirecte. Forcément, comme les médicaments rendent temporairement invisibles certaines lésions, ainsi que des inflammations en surface, le chirurgien ne les voit pas, ne s’attarde pas là-dessus.

L’exérèse se faisant avec des vieux instruments, les fabricants de dispositifs médicaux n’en profitent pas, donc ils n’ont aucun intérêt à financer les recherches des chirurgiens qui veulent s’imposer comme des leaders d’opinion et ont donc besoin d’études comportant beaucoup de patientes. La communication financée par les industriels leur permettra de se présenter partout comme des experts dans le traitement de l’endométriose, afin d’appâter des patientes qu’ils n’auraient autrement jamais vues et les enrôler dans les essais cliniques destinés à prouver l’intérêt de leurs méthodes (efficacité, nocivité moindre, rapidité d’une procédure, coût moindre, etc.) par rapport à celles qui sont le gold standard mondial.

En endométriose, c’est l’exérèse qui est le gold standard, mais très peu savent la pratiquer correctement et dans des conditions qui en assurent le succès. Et ce ne sont pas les internes (des étudiants) et les chefs de clinique (qui ont tout juste fini l'internat) qui opèrent la plupart des femmes qui sauront pratiquer correctement une exérèse complète... Quant aux chirurgiens gynécologues généralistes, qui font un peu de tout et ne sont spécialistes de rien, ils sont pressés et appliquent ce qu'ils savent faire, à savoir enlever des organes, pas l'endométriose... Typiquement, ils savent faire une hystérectomie et une ovariectomie et se disent qu'après tout, comme l'endométriose est censée être due à un reflux menstruel, elle s'arrêtera d'elle-même s'il n'y a plus d'utérus, donc plus de règles. Erreur.

 

Conflit d'intérêt majeur: le secteur libéral à l'hôpital public. La majorité des femmes étant opérées par des étudiants et des chefs de clinique, peut-on s'étonner si les résultats ne sont pas ceux obtenus par un spécialiste ?

Je rajoute plusieurs paragraphes, en bleu, pour parler de la prise en charge dans les faits, compte tenu des tares structurelles de notre pseudo-système de santé. C'est une réponse indirecte à toutes les demandes de noms de chirurgiens à conseiller. 

L'existence du secteur privé à l'hôpital public permet un conflit d'intérêt majeur, qui n'est pourtant pas décrit comme tel: l'existence de l'exercice libéral à l'hôpital public, c'est-à-dire la possibilité pour les chefs de service et un certain nombre d'autres professeurs et praticiens hospitaliers d'avoir des consultations privées et de faire des interventions chirurgicales en privé, au sein même de l'hôpital public, sous certaines conditions, mais dont on sait qu'elles ne sont pas respectées et pas contrôlées. Les femmes atteintes d'endométriose demandent à des associations les noms de praticiens spécialisés en endométriose. Au passage, je souligne la nature toute relative de l'"expertise" de bon nombre de noms que j'ai vu sur les sites.

Il faut que les femmes concernées exercent leur esprit critique, et même le simple bon sens. Logiquement, il est impossible d'être expert en endométriose avant d'avoir passé au moins au moins 20 ans à n'opérer que des cas d'endométriose, tant cette maladie est complexe, à localisations multiples, etc. Un chef de clinique est celui qui est de corvée, opère tout ce qui se présente afin d'apprendre. Un praticien hospitalier de moins de 55-60 ans qui opère tout, qui fait des césariennes en privé, qui pose des stérilets et pratique des conisations, etc. ne peut pas être "expert", spécialisé en endométriose. Il aura vu un certain nombre de cas et de localisations, mais lorsqu'on parle d'expertise en endométriose, on pense par exemple au Dr David Redwine, qui n'a opéré pendant près de 30 ans que des cas d'endométriose. Là, on peut se dire que même ses simples paroles, ses "avis d'expert" commencent à valoir quelque chose, d'autant qu'il est indépendant des industriels.

Revenons aux femmes auxquelles les associations - ou leurs médecins généralistes, etc. - ont donné le nom d'un grand professeur (ils sont toujours "grands", comme le soulignait un critique...), d'un praticien hospitalier qui a aussi un exercice libéral à l'hôpital public. Evidemment, il n'y a pas d'interne ou de chef de clinique pour opérer les patientes du secteur libéral, donc le professeur est obligé de les opérer, tout comme de faire les interventions d'obstétrique et d'autres, ce qui ne lui laisse pas beaucoup de temps. Il a tout au plus trois jours de bloc par semaine, mais un ou deux sont plus dans les pratiques actuelles, ce qui est déjà une limite. La loi oblige le professeur de voir les patientes en consultation publique. Mais qui peut vérifier si c'est vraiment lui qui les opère? On sait que ce n'est pas le cas dans la plupart des situations, et d'ailleurs c'est même un signe de fierté affiché ouvertement par des équipes administratives qui disent que le Dr Untel ou le Pr Untel "n'opère jamais en public", lorsque telle patiente se méfie, fait une petite enquête et découvre que son intervention est prévue pendant la période de congés du Pr. Et elle l'apprend lorsque, le matin au bloc, elle demande à voir son chirurgien, et non pas le chef de clinique qui lui dit que le Pr Untel est en retard, mais que, promis juré, c'est lui qui viendra "faire le geste".

Les femmes qui souffrent d'endométriose sont opérées non pas par le grand professeur qu'elles ont vu en consultation publique, mais par les internes (étudiants) et les chefs de clinique du service en question. Qu'est-ce qui est mieux, pour celles qui ne peuvent pas se faire opérer en privé: se faire opérer par un chirurgien gynécologue généraliste, non spécialisé en endométriose, ou aller loin de chez elles et se faire opérer par les internes et/ou les chefs de clinique qui sont en train de se former dans le "centre expert" dirigé par le grand professeur qu'elles ont vu en consultation publique? 

La même chose s'applique pour les autres spécialités, ainsi pour les radiologues qui ne sont jamais là, remplacés par un chef de clinique, un interne, etc. Mais, promis, juré, c'est le Dr Untel qui va interpréter les résultats... Et avec la radiologie mal faite commence le cercle vicieux des localisations d'endométriose qui ne sont pas vues à cause de l'incompétence des radiologues. On sait qu'il faut à peu près deux ans pour qu'un radiologue par ailleurs chevronné en imagerie gynécologique se forme à l'endométriose. Alors un interne, un chef de clinique...

Il faut souligner ces tares structurelles dans n'importe quelle analyse de l'efficacité de la chirurgie, et notamment de l'efficacité de l'exérèse. L'on sait que l'expérience du chirurgien est déterminante en endométriose. Mais l'on voit des dizaines de milliers de patientes opérées, dont l'état n'est pas amélioré par la chirurgie et/ou qui ont des soucis de santé causées par la chirurgie. Elles pensent avoir été opérées par le grand professeur untel, jugent que c'est la chirurgie qui a failli, ne veulent souvent plus entendre parler de la chirurgie, se lancent, en désespoir de cause, dans toute sorte d'expérimentations, succombent aux prescriptions de médicaments antalgiques plus que douteux dans cette indication - Lyrica, Neurontin - et aux prescriptions de traitements hormonaux pendant des années, voire des dizaines d'années. Le grand professeur leur dit que c'est une maladie chronique, qu'elle revient tant qu'il y a des règles, donc qu'il est logique de supprimer les règles. Et un jour, elles entendent parler partout dans les media d'un centre expert qui propose une technique soi-disant "révolutionnaire" et vont toutes voir le Pr Horace Roman ou un autre qui utilise le Plasma Jet, pour une intervention par énergie plasma au gaz argon. Logiquement, comment les dix experts conseillés par les associations pourraient-ils opérer les dizaines de milliers de femmes atteintes d'endométriose, tout en opérant aussi les autres pathologies? Alors qu'ils sont obligés d'opérer toutes leurs patientes du secteur privé... La réponse, on la trouve en faisant une petite enquête, en regardant les co-signataires des articles.  Je reviendrai pour ne pas rallonger encore plus ce texte.

Que les critiques de l'exérèse - et de la chirurgie en général - commencent par se pencher sur les conditions ans lesquelles la chirurgie est faite avant de la discréditer.

Et comment pourrais-je conseiller un chirurgien expert, sachant que si telle femme ne peut pas payer ses dépassements d'honoraires pour une chirurgie en secteur privé (même si c'est lui qu'elle voit en consultation publique), elle sera opérée par un interne ou un chef de clinique ?

 

Des conflits d'intérêts à la fraude massive et au désintérêt pour ce qui ne rapporte rien

Je parlais d'intérêts, les essais cliniques sont grevés d’emblée par des conflits d’intérêt, et l’on sait que les recherches financées par les industriels incluant leurs produits ont cinq fois plus de chances d’être favorables aux médicaments ou aux dispositifs testés, en comparaison avec des recherches à financement public. Sans même parler de fraude directe, qu'il faudrait quand même évoquer, puisque l'extension d'indication de l'Enantone / Lupron à l'endométriose et aux fibromes s'est faite sur la base d'essais cliniques frauduleux. L'investigateur principal, le Dr Andrew Friedman, a fabriqué à peu près 80% des données, payé par son fabricant, la firme pharmaceutique Takeda Abbott (désormais appelée AbbVie).

Et comme l’exérèse correctement menée doit se faire sans aucun traitement hormonal, il n’y a pas non plus de revenu pour les laboratoires fabricant des médicaments, pas de revenus pour les chirurgiens payés par ces derniers. Sans médicaments inclus obligatoirement dans les protocoles, les laboratoires pharmaceutiques n’ont aucun intérêt à financer les études, les congrès, les sociétés savantes et les associations de patients, les publications, etc. Ce qui explique pourquoi il n’y a quasiment pas d’étude comparant la chirurgie d'exérèse complète seule à la chirurgie sous médicaments. Les firmes pharmaceutiques n’ont aucun intérêt à financer des études et essais cliniques qui montreraient l’efficacité d'une telle chirurgie seule, éliminant donc de fait leurs médicaments du schéma thérapeutique recommandé, au bout de la chaîne, par les sociétés savantes et les autorités de santé (par le biais des "recommandations de bonne pratique", ou "recommandations de prise en charge", dont les dernières en matière d'endométriose datent de 2005, rédigées par Daraï et al.: "Les traitements médicamenteux de l'endométriose génitale, en dehors de l'adénomyose. Recommandations").

D’autre part, sans médicaments, il n’y a pas d’effets indésirables, donc pas de sources de profits pour toute la série de spécialités médicales et para-médicales et pour toute la série de guérisseurs de toutes sortes. Certes, le raisonnement n’est pas aussi cynique, mais ceux qui veulent maintenir le statu quo savent ce qu’ils ont à perdre.   

On l’aura compris, l’endométriose fait perdre du temps et de l’argent lorsqu’elle est soignée correctement – une à deux chirurgies d’exérèse qui la guérissent et tarissent donc la source de revenus. Au contraire, elle est un marché très porteur, si on la chronicise et que les femmes endométriosiques deviennent les poules aux oeufs d’or de toutes les spécialités médicales, de la pharmacie, des industriels, des guérisseurs, des producteurs de remèdes naturels, des psychothérapeutes de toutes sortes.  Tout ce qui veut s'appeler "soin" peut tirer profit de l'endométriose chronicisée et du désespoir des femmes condamnées à alterner des méthodes de soin inefficaces.

 

Une evidence based-medicine biaisée. Pourtant, malgré toutes les manipulations, le niveau de preuve n'est pas en faveur des traitements médicamenteux et des techniques autres que l'exérèse

Les conflits d’intérêts sous toutes leurs formes donnent un biais majeur qui entrave la validité de l’EBM (evidence based-medicine: médecine basée sur le niveau de preuve), puisque si un médicament est toujours compris dans le protocole de la recherche, si l’on compare toujours telle technique chirurgicale avec telle autre, mais toujours avec un agoniste GnRH en préopératoire, ou alors avec un progestatif en post-opératoire, on ne saura jamais si la chirurgie d’exérèse sans médicaments fera mieux que toutes les autres, dans toutes les conditions et évitant des dégâts qui ne viennent pas de son principe, mais de ses applications (instruments, techniques, atrophie induite par les médicaments, incomplétude, ...).  

Ajout du 12/12/2016, en bleu: Il suffit de lire l'article de Every Palmer et Howick, qui détaillent les façons par lesquelles l'industrie pharmaceutique et des dispositifs médicaux biaise, à travers les médecins et chirurgiens qui servent d'investigateurs dans les essais cliniques, l'evidence based-medicine et toutes les conclusions que l'on peut en tirer sur le rapport bénéfices/risques d'un médicament, d'une technique chirurgicale, etc. L'article s'intitule "How evidence based-medicine is failing due to biased trials and selective publication". J Eval Clin Pract. 2014 Dec;20(6):908-14.

Le choix de l'hypothèse de travail est la première façon de biaiser d'emblée l'issue de l'essai clinique, par exemple pour induire l'idée d'une vérité que la recherche ne fera que confirmer. Ainsi, tel essai clinique est fait pour prouver l'efficacité - affirmée par les industriels et les praticiens qu'ils financent - de telle énième technique de thermodestruction de l'endométriose chez des patientes sous traitement hormonal préopératoire. Puis vient le design de l'étude (tous les paramètres, le setting, tous les biais de sélection qui permettent - pour le dire simplement - d'exclure d'emblée tous les facteurs qui pourraient aller dans le sens contraire de l'hypothèse à vérifier). Evidemment, le biais de publication est crucial: entre autres formes, ce biais veut dire que l'industrie ne publie que les résultats des essais cliniques favorables à ses produits, ou alors publie des essais négatifs dans des petites revues, sans communiquer là-dessus. J'ai évoqué plusieurs fois ce biais, parfaitement expliqué dans cet article incluant la traduction d'un texte de la revue allemande Arznei-Telegramm, qui parle de "Biais, manipulation et falsification de la recherche médicale financée par l’industrie pharmaceutique". Ou encore dans cet article de la revue belge indépendante Minerva.

Les données brutes ne sont jamais disponibles, et même les chercheurs et les praticiens spécialisés doivent faire confiance aux données sélectionnées par les industriels (directement ou par le biais des sociétés de recherche sous contrat dont ils sont les seuls clients) et déjà interprétées par les départements de marketing afin d'être présentées sous la lumière la plus favorable possible. Et ainsi de suite. 

On aura compris que l'éventail des méthodes de manipulation des données et de la recherche médicale en général est infini. Ce qui est publié est le résultat de manipulations à tous les niveaux, comme je l'ai dit et redit dans des dizaines d'articles, citant par exemple les analyses critiques de la Pre Marcia Angell, du Pr Arnold Relman, du Pr Roy Poses sur son blog Health Care Renewal, du Pr Pierre Biron dans son "Alter-Dictionnaire médico-pharmaceutique", etc. J'ai traduit sur cette page un texte de Marcia Angell qui dénonce la manipulation de la recherche clinique et le contrôle de l’information médicale par l'industrie pharmaceutique.

Mais le comble, c'est que même l'evidence-based medicine ainsi manipulée n'est pas favorable aux thèses de ceux qui veulent chroniciser l'endométriose. On le voit à chaque fois dans les textes qui évoquent le niveau de preuve: aucune proposition thérapeutique n'a un bon niveau de preuve, qui reviendrait à dire que l'on peut se fier à la proposition d'utiliser des médicaments dans le traitement de l'endométriose, d'utiliser une technique autre que l'exérèse, etc. Le niveau A (le meilleur, le seul fiable) n'existe pas. Ce qui veut dire, clairement, qu'aucun médicament ne peut être recommandé, puisqu'une telle prescription n'est pas justifiée par la littérature médicale. On doit se contenter de preuves de niveau B (rare), mais surtout de preuves d'un niveau C, qui sont pourtant "insuffisantes pour justifier une recommandation". Et souvent, nous n'avons que des "avis d'experts", qui ne valent rien en termes de preuve scientifique, car l'"expérience interne" d'un praticien qui a des convictions bien arrêtées veut dire automatiquement biais d'autovalidation, biais d'autoconfirmation.

En France, des avis d'expert (niveau de preuve le plus bas) sans justification par la recherche médicale - malgré tous les financements industriels et autres conflits d'intérêt, malgré tous les biais et toutes les manipulations qui présentent les médicaments et les techniques chirurgicales autres que l'exérèse de façon pour le moins "embellie" - ont prévalu et prévalent encore dans la prise en charge de l'immense majorité des femmes qui souffrent d'endométriose, qui ne sont pas traitées dans des centres spécialisés, mais par des chirurgiens gynécologues généralistes (des internes, des chefs de clinique, ...).

Désinformation par la formation médicale continue, la presse et les sociétés savantes financées par les industriels

Or les chirurgiens gynécologues généralistes sont d'autant plus facilement influencés par les experts payés par les industriels pour assurer leur formation médicale continue qu'ils ne disposent pas de grilles de lecture critique. J'ai écrit une trentaine de notes décrivant comment se passe la formation médicale continue, payée toujours à 95% par les firmes pharmaceutiques, comment s'exerce l'influence de ces experts appelés leaders d'opinion (key opinion leaders) sur les médecins et sur les associations de patients, quelles sont les méthodes de désinformation, par exemple à travers la presse médicale financée par les firmes, et ainsi de suite. (Les articles réunis sous les catégories respectives sont accessibles en descendant sur les pages. En regardant la colonne de gauche, on accède à d'autres articles décrivant d'autres méthodes qui font partie du ghost management complet de l'industrie pharmaceutique, c'est-à-dire cette gestion totale, mais invisible, de l'ensemble de notre pseudo-système de santé, de formation, d'information et de recherches médicales.)   

Le Dr Jean Belaisch a fourni un exemple parfait : d'une part d'expert exerçant son influence sur ses confrères et sur l'association EndoFrance, avec des conséquences très lourdes pour les femmes souffrant de cette maladie, d'autre part de biais d'autovalidation. Il voyait des traumatismes psycho-sexuels comme "cause" de l'endométriose tout en disant qu'il n'y en avait que chez la moitié des personnes qui allaient le voir justement parce qu'elles pensaient être dans ce cas. Mais surtout, le Dr Jean Belaisch cherchait à exclure totalement la chirurgie, afin d'imposer un "traitement médicamenteux empirique" (sans confirmation du diagnostic, mais seulement en supposant qu'il s'agissait d'endométriose parce qu'il y avait certains symptômes), et ce traitement médicamenteux devait être pris à l'aveugle pendant des dizaines d'années.

Le Pr Horace Roman, le Dr Isabella Chanavaz-Lacheray (chantre médiatique de la "stratégie thérapeutique à vie") et toute l'équipe du CHU de Rouen remettent cette idée à l'honneur, d'une certaine façon, avec une nuance quand même importante: un diagnostic préalable d'endométriose, donc le passage par la chirurgie. Je me demande si le parti pris d'EndoFrance pour le Pr Horace Roman (et le CHU de Rouen devenu, grâce à cette association, "centre expert" en endométriose) ne refait pas le même scénario: une association qui veut bien faire et est influencée par un leader d'opinion - qui veut laisser son empreinte et ne peut le faire s'il se contente de faire de l'exérèse, avec des conséquences sur toute la façon de voir la prise en charge de l'endométriose. Il aura fallu attendre très longtemps pour que le Dr Jean Belaisch et ses textes disparaissent du site d'EndoFrance, mais les conséquences, elles, n'ont pas disparu. Malheureusement pour les femmes qui les ont vécu. Va-t-on refaire le même type de scénario, mais avec le Pr Horace Roman imposant une médicamentation à long cours et des techniques chirurgicales constituant une régression par rapport à ce qui est possible ? Ce sera l'objet d'articles à venir.  Fin de l'ajout du 12/12/2016.]      

 

David B. Redwine : description théorique et traitement de l’endométriose à visée curative et non pas redwine seckin.jpgchronicisante

David B. Redwine est l’un des spécialistes mondialement reconnus de l’endométriose. (Il est à gauche sur la photo, tenant entre ses mains un trophée attribué par la Endometriosis Foundation of America pour le remercier de tout son travail. A droite, c'est le chirurgien Tamer Seckin, qui exerce à New York, lui aussi selon les mêmes méthodes de traitement de l'endométriose par exérèse complète conservant les organes, sans traitement médicamenteux préalable).

Les écrits du Dr David Redwine ont beaucoup contribué à une meilleure connaissance de cette maladie sous ses différentes formes et localisations. Ce chirurgien - qui refuse de livrer les malades à l’industrie pharmaceutique et aux pontes de la médecine qui lui servent de VRP pour faire vendre des médicaments hormonaux (Enantone, Décapeptyl, progestatifs, …) - est l’un des pionniers de la technique chirurgicale la plus performante et qui s’impose partout dans le monde comme le gold standard: l’exérèse complète des lésions, nodules et autres kystes d’endométriose (endométriomes), tout en conservant les organes.

Les détails de l’approche du Dr David Redwine et des autres chirurgiens indépendants de l’industrie pharmaceutique et de l’industrie fabricant des instruments chirurgicaux - sont exposés dans les textes que nous avons traduits et qui parlent d’eux-mêmes : « Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne » et « L’endométriose ou Le choix de Sophie ».  

Le succès obtenu par le Dr David Redwine prouve la justesse de son approche ; il obtient, selon les dires de centaines de ses patientes avec lesquelles j’ai pu dialoguer, jusqu’à 70% de cas de guérison. Il en va plus ou moins de même des autres chirurgiens, surtout américains, canadiens et allemands. Pensons par exemple au Pr Marc Possover, qui a la même approche. Dommage que ce chirurgien né en France et qui a étudié à Nancy ne soit pas resté chez nous…

 

Les succès d’une chirurgie bien faite marginaliseraient beaucoup de profiteurs directs et indirects s’ils se généralisaient…

Oui, vous avez bien lu. Jusqu’à 70% de guérison de l’endométriose, cette maladie qui est un calvaire pour les femmes françaises que l’on habitue à l’idée d’une maladie chronique incurable, qui doit alterner traitements médicaux hormonaux et interventions chirurgicales incomplètes. Ces femmes qui entendent même dire, par des médecins et même des charlatans psy à la recherche de leur quart d’heure de gloire que si les traitements hormonaux et les techniques chirurgicales inadaptées ne marchent pas, c’est que "c’est dans la tête" qu’elles seraient malades…

Alors ceux qui sont sous contrat avec les laboratoires (Takeda Abbott (AbbVie), Ipsen, Wyeth, Astra Zeneca, Sanofi-Aventis, Théramex, Organon…) tirent des bénéfices des prescriptions médicamenteuses à ces femmes qui sont des pigeons parfaits, puisque, vu que ces traitements hormonaux n’ont aucune chance de marcher à la longue, elles rempliront aussi les cabinets des psychiatres, psychologues et psychanalystes, comme de beaucoup d’homéopathes et même de charlatans de toute sorte, à la recherche d’autres médicaments et/ou thérapies naturelles qui pourraient soulager leurs douleurs.

Le comble est atteint par les discours qui vantent le soi-disant « traitement empirique », consistant, en cas de soupçon d’endométriose, à ne plus adresser les patientes à un chirurgien spécialisé – et si possible dans l’un des trois centres français un peu plus avancés en matière d’exérèse -, mais à instituer d’emblée un traitement hormonal de plusieurs années, en aveugle, sans aucun diagnostic (!). Chose dangereuse s’il en est, parce que seule la chirurgie est capable non seulement de voir l’étendue des foyers et de les éradiquer – lorsque l’exérèse sans traitement préalable est pratiquée -, mais aussi la seule en mesure d’éliminer définitivement un diagnostic différentiel de cancer des ovaires, par exemple.

 

Les traitements médicamenteux de suppression hormonale vus de plus près: deux approches et leurs conséquences

Insistons sur le traitement médical: les « traitements » médicamenteux, dits traitements hormonaux, traitements de suppression hormonale, de blocage ovarien, et faisons-le pour que l’écart entre les deux approches soit encore plus évident. Et ses conséquences dramatiques aussi :

-         Il y a d’une part les chirurgiens (indépendants de l'industrie) qui rejettent tout « traitement hormonal » comme inutile, contre-productif et trop dangereux et font en sorte d’appliquer une exérèse soigneuse qui enlève toutes les localisations d’endométriose, où qu’elles soient et quelle que soit leur forme et leur âge, passant parfois une dizaine d’heures au bloc et obtenant des résultats sans mettre en danger la santé des femmes à court ou plus long terme (par les effets indésirables des pseudo-traitements hormonaux).

-          Et nous avons d’autre part des gynécologues et chirurgiens gynécologues français qui chronicisent l’endométriose au lieu de la guérir, et ce au moyen de prescriptions hormonales, très lucratives pour eux comme pour les laboratoires Takeda Abbott / AbbVie, Ipsen, Organon, et les autres qui ont des licences dans divers pays. 

Sauf cas rarissimes, les pseudo-traitements hormonaux de type analogues agonistes GnRH / LHRH tels que Enantone (Lupron aux Etats-Unis et Canada, Lucrin ailleurs, etc.), Décapeptyl, Synarel, Suprefact, Zoladex, ou encore les progestatifs (Surgestone, Lutéran, Lutényl, Cérazette, Androcur…) n’ont aucune justification en endométriose. Ils ne peuvent que réduire fortement les chances de succès de la chirurgie.

Or, pour un maximum de chances de succès, les examens radiologiques préalables et l’intervention chirurgicale doivent se faire sans traitement hormonal, que ce soit avant ou pendant l’opération. De même, les études ont montré que les traitements hormonaux quels qu’ils soient n’ont aucune utilité après une intervention chirurgicale, si elle a été complète.

 

Les recommandations de bonne pratique quant à la prise en charge de l'endométriose limitent les traitements, c’est déjà ça…

C’est exactement ce que disent les recommandations de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), qui devraient valoir pour tous les médecins et chirurgiens de France et de Navarre, notamment dans les conclusions formulées par un groupe de travail de spécialistes et intitulées « Les traitements médicamenteux de l'endométriose génitale, en dehors de l'adénomyose. Recommandations » (conclusions à partir de la page 33).

Une seule cure par vie de femme : Les « traitements » par les analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Gonapeptyl, Zoladex et Cie) ne doivent pas être répétés, même à distance : un seul traitement de six mois, maximum un an avec une add-back therapy à partir du troisième mois, et c’est tout.
Dans l’infertilité, toutes les études ont montré que le traitement médical quel qu’il soit n’a aucun intérêt, puisque ni les agonistes GnRH ni les progestatifs ne sont efficaces. Ils ne constituent qu’une perte de temps chez une femme qui souffre d’endométriose et veut tomber enceinte. La conclusion est très nette, à lire à la page 68-69 des recommandations. 

Mais les agonistes GnRH sont très risqués pour la grossesse, si elle survient au cours d’un traitement ou dans les suites immédiates, ce qui n’est pas dit par les médecins prescripteurs.  
 

Comment les chirurgiens pourraient-ils bien opérer ce qu’ils ne peuvent pas voir?Possover.jpg

Comme disait le Pr Marc Possover (photo): « le chirurgien ne peut enlever que les foyers d’endométriose qu’il peut voir (et c’est pourquoi il est important d’opérer pendant les règles et de ne pas prescrire de traitement hormonal préopératoire) (…). Même si la décision de subir une intervention chirurgicale n’est pas facile pour la patiente ou le médecin, l’endométriose recto-vaginale, celle affectant le rectum, la vessie ou l’uretère doit toujours être opérée de façon à ne pas perdre de temps en essayant divers médicaments“.

Il ajoute qu'il ne faut pas tarder, ni hésiter à opérer les plus jeunes. L'opération doit être faite le plus rapidement possible, et cela aura un impact en terme d'amélioration de la qualité de la vie et de la fertilité de la patiente. Il faut opérer avant tout désir de grossesse, surtout s'il s'agit d'endométriose profonde, pour laquelle aucune autre solution ne peut être envisagée, même pas temporairement. Quant à la technique: exérèse complète sans traitement préopératoire, car c'est l'approche qui a les meilleurs résultats - alors qu'il y a des récidives avec les techniques d'ablation de l'endométriose.

Le fait est

-      que beaucoup de lésions seront moins visibles à la chirurgie, sous l’effet des traitements hormonaux qui peuvent en diminuer ponctuellement la taille,

-          que les lésions « jeunes », surtout péritonéales, peuvent régresser à un stade microscopique et ne pas être vues par le chirurgien, à cause des traitements. Tout cela n’est que temporaire, et aucune lésion n’est « asséchée » par le traitement médical. (« Assécher » les lésions, c’est un terme largement véhiculé par la propagande des laboratoires et par les médecins prescripteurs, payés par ces mêmes laboratoires, pour lesquels les contrats lucratifs, les postes de consultants et autres avantages valent plus que l’intérêt de la santé des patientes. Des associations de patientes ont elles aussi contribué à diffuser des éléments de langage issu du marketing pharmaceutique, qui utilise les procédés classiques de manipulation, de persuasion et d’influence. Sur tous les forums, on pourra retrouver des termes relevant de ce discours marketing : les médicaments seraient utiles pour « mettre au repos » des ovaires malmenés par la maladie et dont le fonctionnement est menacé ; Enantone, Décapeptyl et les autres permettraient de « préserver la fertilité », d’ « assécher » les lésions, « nettoyer » les organes, « bloquer » l’endométriose. Etc. Leur mode d’action serait quasiment le même que ce que fait mère-nature, une « ménopause artificielle » (pour les effets des agonistes GnRH) ou un état semblable à la grossesse (pour les progestatifs macrodosés).

Dès le retour des règles, les lésions d’endométriose seront tout aussi volumineuses et douloureuses qu’avant, même dans les cas où il y a eu diminution. Les médicaments n’auront pas non plus « bloqué » l’évolution de la maladie, mais en auront favorisé l’évolution sous des formes telles la fibrose. Sans oublier les effets de l’atrophie prolongée des organes impliqués dans la reproduction, dont on ne sait pas si elle est toujours réversible, puisqu’il y a des cas d’insuffisance ovarienne, voire même de ménopause définitive, évoquée dans la monographie canadienne francophone du Zoladex, entre autres.

-          Les ovaires et d’autres organes peuvent être endommagés par la chirurgie à cause de l’atrophie des tissus provoquée par les progestatifs et l’Enantone,  Décapeptyl et Cie sous une autre forme, que connaissent bien les urologues opérant des cancers de la prostate. Dans cette maladie, les opérations ne se font plus sous traitement hormonal baissant le taux de testostérone, parce que les chirurgiens se sont rendu compte que les contours des tumeurs ne sont plus clairement visibles, du fait de l’atrophie induite par Enantone et d’autres agonistes GnRH sur la prostate et la tumeur. Les plans de clivage ne sont plus nets, voire ne sont plus du tout identifiables. En simplifiant, disons qu’il n’y a plus de limites nettes, plus de différence de texture, de couleur, d’aspect général, etc. entre la prostate et la tumeur. Si les chirurgiens ne peuvent plus voir les contours, ils opèrent à l’aveugle et enlèvent soit trop peu, soit pas assez. Si c’est trop peu, le cancer de la prostate continue, si c’est trop, les dégâts sont très importants, notamment sur les nerfs impliqués dans l’érection et la miction. Ce sont les expériences des urologues qui ont permis de perfectionner l’exérèse, dont le principe même consiste à exciser la lésion et un peu de tissu sain des alentours, en guise de marges de sécurité (les marges saines).

L’effacement du plan de clivage est le même pour les ovaires, par exemple, puisqu’il n’y a plus de différence aussi visible entre l’endométriome et le reste du tissu ovarien lorsqu’un Décapeptyl ou un Enantone a tout atrophié… Cela rajoute des difficultés supplémentaires aux difficultés inhérentes aux endométriomes: l'ovaire collé au ligament large, le "kyste" invaginé, donc à l'intérieur de l'ovaire, etc. Ce qui fait que les chirurgiens risquent fort d’exciser trop et d’endommager le potentiel reproducteur des femmes en question (la réserve folliculaire). Et si, au contraire, ils n’excisent pas assez, s’ils n’enlèvent pas la totalité du kyste endométriosique et sa paroi, la maladie continue. Ce ne sera pas une récidive, mais une continuation de la maladie, à cause d’une chirurgie qui ne peut être que partielle si elle faite sous médicaments hormonosuppresseurs.

-          Le traitement hormonal (par analogues agonistes GnRH (Décapeptyl, Enantone) ou par progestatifs (Cérazette, Lutéran, Surgestone, Visanne,...), qui sont également inefficaces) occulte aussi l’inflammation en surface (sur le péritoine, par exemple), qui est pourtant le seul « guide » indiquant au chirurgien qu’il faut creuser plus en profondeur, pour arriver à une lésion plus profonde, rétropéritonéale, ligamentaire, dans le cul de sac de Douglas, sur le côlon sigmoïde et / ou le rectum…

L’immense majorité des chirurgiens soit ne maîtrise pas la technique de l’exérèse, soit ne prend pas le temps nécessaire à une exérèse de toutes les lésions, quelle que soit leur localisation, soit la pratique sous médicaments, soit un peu de tout cela à la fois…

Ils se servent du discours marketing fourni par les laboratoires sur la chronicité de l’endométriose pour justifier l’échec de leurs traitements. Ce ne sont pas eux qui ont mal fait leur travail, ce ne sont pas les médicaments qui sont inefficaces et contre-productifs, ce ne sont pas les techniques de thermodestruction au laser ou plasma au gaz hélium qui sont inefficaces, mais il s’agirait de récidives d’une maladie chronique, puisqu’un reflux menstruel aurait lieu tant que les femmes endométriosiques ont des règles... Ce qui justifie les prescriptions de médicaments de toutes sortes pendant des années, pour supprimer les règles : contraceptifs cycliques ou en continu, analogues agonistes GnRH en préopératoire, progestatifs macrodosés, d’autres contraceptifs, sans oublier les médicaments utilisés dans la procréation médicalement assistée (Décapeptyl à libération immédiate, Synarel, entre autres).

Il y a même des équipes qui utilisent des analogues agonistes GnRH à libération continue dans les procédures de PMA, alors que les dangers sont évidents, puisque un mois d’agonistes entraîne d’abord une hyperoestrogénie – c’est l’effet de flare up - pendant un laps de temps qu’on ne peut pas prévoir à l’avance.

Or une grossesse qui arrive pendant ce temps-là s’expose aux mêmes risques que les grossesses exposées au Distilbène, même si ce médicament agit par un mécanisme différent pour produire une hausse du taux d’oestrogènes. Les résultats sont les mêmes. Il faut donc éviter à tout prix une grossesse sous Enantone ou Décapeptyl à libération prolongée, en utilisant un contraceptif non hormonal pendant toute la durée du traitement, jusqu’au retour spontané des règles et encore plusieurs mois au-delà.

 

Effets indésirables ignorés, car ils pourraient mettre en danger les profits

Il ne s’agit pas ici d’énumérer tous les méfaits de ces pseudo-traitements, dont le rapport bénéfices-risques est d’emblée défavorable, parce qu’ils sont inutiles et contre-productifs, donc même sans tenir compte de décapeptyl 3 mois.jpgleurs effets indésirables ; un nombre impressionnant d’effets secondaires du Décapeptyl, d'Enantone, de Zoladex ont pu être constatés par les associations et groupes de victimes, et les témoignages postés sur le groupe de discussion de l'Association Victimes Enantone - agonistes GnRH, ainsi que certains articles de ce blog ont de quoi faire pleurer les pierres… Mais ils ne font pas pleurer les laboratoires pharmaceutiques, ni les gynécologues et chirurgiens gynécologues qu’ils paient, puisqu’un tel intérêt pour la souffrance d’autrui irait à l’encontre de la recherche effrénée de profit dont l’industrie pharmaceutique a fait preuve très souvent, au mépris de la santé des patients. Rappelons le Distilbène, le Vioxx, l’Agréal, le Zyprexa, le Cholstat/Lipobay, et bien d’autres…

Rappelons ici que les médecins ne sont pas formés à reconnaître et à s'intéresser aux effets secondaires; ils ne les notifient pas non plus aux instances chargées de pharmacovigilance (AFSSAPS), ce qui est pourtant une obligation légale. On parle de « sous-notification chronique », et les estimations officielles chiffrent à maximum 5% le taux d'effets indésirables rapportés par les professionnels de santé aux autorités sanitaires.

Donc au moins 95% des effets secondaires ne sont pas notifiés à la pharmacovigilance, ce qui est parfaitement dit dans la Déclaration de l'ISDB sur la pharmacovigilance, donc les monographies et les notices n’évoluent pas, donc les médecins n’en sont pas informés, donc les victimes ne sont pas prises au sérieux, donc chaque médecin confronté à une réaction adverse grave – ce sont elles qui devraient être notifiées, mais ne le sont pas – dira à la patiente souffrant d’endométriose, au patient souffrant de cancer de la prostate ou aux parents d’un enfant souffrant de puberté précoce, que ce cas est unique, qu’il n’a jamais entendu parler de tels effets indésirables et que les réactions en question ne sont certainement pas dues à Enantone/ Lupron ou Décapeptyl ou Zoladex… Cercle vicieux de la désinformation, comme vous le verrez encore mieux en cliquant sur les liens donnés un peu partout sur ce blog.

Les essais cliniques, les études et la recherche en général portant sur les médicaments pour lesquels l'industrie souhaite obtenir une AMM (autorisation de mise sur le marché) ne sont pas conçus de façon à mettre en évidence les effets indésirables des médicaments ; bien au contraire, puisque cela réduirait les chances de voir ces médicaments homologués, et surtout d'obtenir l'extension d’indication à un maximum d'indications possibles.

Ainsi, si des médicaments tels Enantone / Lupron, Décapeptyl, Synarel ou Zoladex ont obtenu l'autorisation dans l'endométriose et les fibromes (en préopératoire) et sont utilisés aussi facilement au-delà des limites d'âge en puberté précoce centrale, c'est justement parce que les laboratoires pharmaceutiques ne se sont pas étendus sur les effets indésirables. Car autrement, on ne pourrait pas concevoir que l’on expose même des enfants à des risques mortels, à savoir les enfants qui ont déjà dépassé l'âge de la puberté précoce (8 ans chez les filles, 10 ans chez les garçons). Même si ces risques sont rares, ils sont inacceptables s’agissant de l’objectif thérapeutique : leur faire gagner tout au plus 3 cm en moyenne, lorsque cela marche.

A l’exception de certains risques cardiovasculaires spécifiques aux hommes d’un certain âge, les effets indésirables sont communs chez les deux sexes, dans toutes les indications, qu’il s’agisse de cancer du sein ou du cancer de la prostate hormonodépendants, de l’endométriose, des fibromes, de la puberté précoce centrale. Hommes, femmes, enfants, ils sont tous dans le même bateau. 

En France, les laboratoires pharmaceutiques ne reconnaissent même pas les effets indésirables qu'ils reconnaissent dans d'autres pays, c'est dire à quel point nous sommes mal lotis… Une fois l'AMM obtenue dans les cancers de la prostate, puis dans les cancers du sein hormondépendants, où les effets secondaires sont plus facilement « justifiables », vu la nature de la maladie, les laboratoires ont pu facilement obtenir l'extension d'indication à d'autres maladies, puisqu'ils ont tout fait - et font toujours tout - pour minimiser les réactions adverses rencontrées dans les maladies bénignes.

Et comme les laboratoires ainsi que les autorités de pharmacovigilance excluent tous les signalements qui ne leur semblent pas logiques, en rapport avec l’effet recherché de baisse hormonale, les effets indésirables les plus graves risquent de ne pas être mentionnés dans les notices et les monographies, ni dans le Vidal. Or les analogues agonistes GnRH ont des effets allant bien au-delà de l’axe hypothalamo-hypophysaire-gonadique. Il suffit de lire la littérature médicale et de regarder les fonctions de la GnRH, et il faudrait aussi s’interroger sur les effets d’une hypoestrogénie longue, au vu des fonctions complexes et multiples des oestrogènes, y compris dans le fonctionnement du système nerveux, du système immunitaire, etc. Si la pharmacovigilance se contente d’enregistrer seulement ce qui lui paraît cohérent avec l’idée que l’on se fait d’une ménopause, aucun effet indésirable grave ne sera reconnu.  

A titre d'exemple, c'est en 2007 que la notice française et le RCP (résumé des caractéristiques du produit) reconnaissent enfin que l'Enantone - et donc tous les autres médicaments de la classe des agonistes GnRH - peut provoquer une apoplexie hypophysaire, qui est une urgence neurochirurgicale pouvant survenir dès les premières heures après l'injection et pouvant entraîner des insuffisances hormonales multiples et irréversibles, voire même la mort des patients. L'apoplexie de l'hypophyse figurait déjà depuis 8 ou 9 ans dans les notices anglophones en libre accès. Et pourtant, on pourrait dire ici que ce n’est pas l’effet attendu d’un médicament censé ne provoquer qu’une « ménopause artificielle ».  

Mais aucun(e) patient(e) n’est mis(e) en garde par son médecin d’un tel risque, et l’ignorance des malades est toujours la même, malgré la modification de la notice. On n’en parle pas.

L'administration d'un médicament qui peut tuer par apoplexie hypophysaire, par hémorragie ou nécrose de hypophyse adénome.jpgl'hypophyse et peut provoquer un adénome de l'hypophyse (photo) entraînant des dérèglements hormonaux, est difficilement justifiable même en cas de traitement d'un cancer de la prostate, d'autant plus que l'on sait que les hommes traités auront aussi de forts risques de développer des maladies cardiovasculaires - ou de décéder d'une mort subite par arrêt cardiaque, d'ailleurs -, et/ou un diabète, un syndrome métabolique (ou syndrome d'insulinorésistance), etc. Voir à ce sujet plusieurs articles sur ce blog, et surtout la note qui reprend des extraits de la monographie canadienne de l'Enantone (Lupron aux Etats-Unis et Canada) datant déjà de 1999.

L’on voit clairement que ces effets secondaires sont connus depuis très longtemps, mais aucune réaction adverse cardiovasculaire ne figure dans la notice et le RCP français à ce jour... Or pas de mise en garde veut dire pas de prévention, pas de suivi. On met littéralement la vie des patients en danger par ce manque d'information.
Il y a bien entendu d'autres effets secondaires décrits dans d'autres articles sur ce blog.

Et puis, pour avoir une vue d'ensemble, il faut lire cet article qui rend compte du fait que le contrôle total de l'industrie pharmaceutique sur l'information et la recherche médicales mène à ce que les Européens soient volontairement tenus dans l'ignorance sur les effets indésirables, comme le constate avec stupeur un spécialiste américain – Donald Light - repris par la revue indépendante Prescrire. Il mène aussi à une véritable désinformation voulue et entretenue par tous les acteurs intervenant dans ce domaine, y compris par les autorités sanitaires chargées de pharmacovigilance et de l'information sur les risques.

Pour comprendre ce qu’il en est, à quel point les laboratoires pharmaceutiques contrôlent toute l’information médicale et se soumettent les médecins dont ils financent la formation médicale continue et qu’ils paient et influencent plus ou moins directement pour qu’ils prescrivent les médicaments les plus profitables, vous pouvez lire les articles du blog Pharmacritique.

Rappelons ici simplement les chiffres donnés par le rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), paru en 2007 : l’industrie pharmaceutique dépense 23.000 euros par an et par médecin généraliste. Alors on peut imaginer ce qu’ils paient pour influencer les spécialistes et surtout les grands pontes, ceux qu’on appelle leaders d’opinion (voir ce dossier du British Medical Journal à ce sujet) justement parce qu’ils ont un fort impact sur l’opinion de leurs confrères, à travers les sociétés savantes, les comités scientifiques des associations de malades (y compris des associations de femmes souffrant d’endométriose), les revues médicales, les media, les services hospitaliers spécialisés…

 

Que pensent les spécialistes du traitement de l’endométriose non soumis aux laboratoires de tous ces « traitements » hormonaux ?

Nous avons cité plus haut le Pr Marc Possover, disant qu'un chirurgien ne peut enlever que ce qu'il peut voir, ce qui exclut tout traitement de blocage ovarien en préopératoire, et ajoutant qu'il ne fallait pas perdre de temps en essayant des traitements médicamenteux.

Comme le disait le chirurgien américain Harry Reich, lui aussi très réputé et qui utilise l’exérèse sans pseudo-traitement hormonal : « l’utilité » de l’« Enantone, c’est zéro ». Regardez la vidéo que nous avons reprise (et dont nous avons traduit les grandes lignes) sur cette page : « L’exérèse complète, sans traitement hormonal: seule solution dans l’endométriose. L’Enantone, "c’est zéro", dit l’expert Harry Reich ».

Quant au Dr David B. Redwine, chirurgien qui est une référence internationale en matière d'endométriose, il dit et redit ce qui est l’évidence même :

« Johannes EVERS a montré en 1988 (…) que chez des patientes sous agonistes GnRH [Enantone, Décapeptyl, etc.] toute l’endométriose ne sera pas visible au moment de la chirurgie. Si l’on arrête l’agoniste et on attend trois mois, il y a plus d’endométriose qui sera visible – et cet aspect fait partie des choses qui m’inquiètent à propos des agonistes de la GnRH et de ces médecins qui disent que ces médicaments rendraient l’opération plus facile. Serait-elle plus facile parce qu’ils voient moins de lésions et donc l’intervention chirurgicale est plus incomplète? Je pense que c’est précisément ce qui arrive; donc je préfère voir la maladie à son apogée, stimulée par autant d’œstrogènes que possible, afin que j’aie toute possibilité de la trouver et de l’enlever. »

Et, dans un autre contexte :

« J’ai opéré des centaines de patientes, préalablement traitées par Enantone [Lupron aux Etats-Unis]. Puisque je n’ai pas vu de traitement réussi par Enantone, mon impression est que les effets indésirables et le coût de l’Enantone dépassent de loin tout bénéfice éventuel. »

Ou encore ailleurs : « Il est clair que le traitement médical de l’endométriose n’éradique pas la maladie. En ce sens, ce traitement correspond à ce que l’on reproche à la médecine de faire (...) : elle traite les symptômes, pas la maladie. (…) Malheureusement, ces traitements médicamenteux ont des effets indésirables sévères (…). Donc je n’utilise pas de traitement médical pour mes propres patientes parce que je sais que cela ne marche pas pour traiter et éradiquer la maladie. »

Quelques autres avis d’experts sur l’endométriose et le manque d’efficacité des pseudo-thérapies médicamenteuses sont dans notre article « Un traitement hormonal par Enantone, Décapeptyl ou progestatifs est-il utile en endométriose ou en fibromes? Vues d'experts »

 

 Le texte de David B. Redwine: "Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne"

Après cette longue introduction, que vous pouvez compléter en lisant d’autres articles détaillant les effets secondaires, ou en rejoignant le groupe de discussion « Victimes Enantone – agonistes GnRH » pour consulter d’autres documents, vous comprendrez plus facilement le texte de David B. Redwine, paru début 2005 dans la revue italienne Leadership Medica. L‘original peut être lu sur cette page [une version revue et pourvue d'une très longue introduction est sur cette page du blog Pharmacritique]. Il s'agit d'en finir avec les préjugés d'un autre âge, avec cette ignorance et ces clichés savamment entretenus pour justifier le maintien du statu quo, c'est-à-dire cette chronicisation de l'endométriose pour les profits des laboratoires et de leurs consultants.

Aux patientes de prendre les choses en main pour avoir le maximum de chances de guérison et ne plus être les otages de l'industrie pharmaceutique, des fabricants de dispositifs médicaux et des médecins qu'ils paient

Lorsque les patientes auront les informations nécessaires pour ne plus diffuser les théories justifiant la chronicisation (la théorie du reflux menstruel, alibi de tous les mauvais traitements) et pour comprendre qu'il y a une seule possibilité de guérison, évitant par ailleurs les effets indésirables de médicaments inutiles et contre-productifs, elles feront ce qu'il faut pour que la formation des médecins s'oriente vers la généralisation de ce qui est d'ores et déjà internationalement reconnu comme étant la meilleure chance des endométriosiques, par ceux qui vont au-delà de l'écran de fumée des laboratoires et de leurs valets en blouse blanche: à savoir des centres d'expertise indépendants de l’industrie pharmaceutique, avec des équipes de chirurgiens de plusieurs spécialités, capables d'exciser tous les foyers en même temps, en conservant les organes, et sans se condamner d'emblée à l'échec par l'usage d'agonistes GnRH et/ou de progestatifs en préopératoire. Et la littérature médicale a montré que lorsque la chirurgie est complète, il n'y a nul besoin de traitement hormonal.


Ces centres-là sont les plus à même d'améliorer encore plus la technique de l'exérèse complète et trouver des solutions chirurgicales meilleurs, si et seulement s'ils arrêtent la "collaboration" avec les laboratoires qui ne financent leurs recherches qu'à condition que les protocoles incluent leurs médicaments... Et s'ils arrêtent la "collaboration" avec les fabricants de dispositifs médicaux, et notamment d'instruments chirurgicaux qui ont tout intérêt à faire un marketing agressif de leurs produits, en remplacement des vieux instruments utilisés pour faire l'exérèse. On aura toujours des nouvelles variantes des techniques d'ablation, de destruction thermique qui ont montré leur inefficacité à éradiquer l'endométriose: la thermocoagulation, les variantes des techniques de vaporisation, qu'il s'agisse du laser CO2, du plasma au gaz hélium ou qui sait, demain un autre gaz.

Il y aura toujours un fabricant d'instruments qui dira que sa variante à lui de thermodestruction serait moins nocive pour tel tissu, mais rien ne peut égaler l'exérèse, qui a pour principe d'exciser toute la lésion et un bout de tissu sain des alentours, afin d'être sûr qu'il ne reste plus rien, donc que la maladie a été éradiquée. C'est ce principe qui a été appliqué par le passé, lorsqu'on coupait parce qu'on n'avait pas les techniques thermiques du genre laser et les velléités de la chirurgie moins invasive (minimally invasive surgery, inspirée de la microchirurgie) à réduire coûte que coûte l'étendue de l'intervention, quitte à minimiser aussi l'efficacité... Ce principe a été renforcé par les apports de la chirurgie oncologique, qui a consacré l'exérèse avec des marges saines, pour ne pas risquer de laisser en place des cellules cancéreuses, et notamment par la chirurgie du cancer de la prostate, qui a montré qu'il fallait opérer sans hormonosuppression préalable, parce que l'exérèse sous traitement hormonal préopératoire rendait les plans de clivage moins nets, donc entraînait le risque que le chirurgien excise soit trop, soit pas assez.  


Malheureusement, en matière d'endométriose, l'évolution technique générale a entraîné une régression, dans la mesure où l'on a cherché à faire de la chirurgie moins invasive sans s'en donner les moyens, les compétences, essayant d'éviter à tout prix les résections digestives importantes au profit de techniques dont on sait qu'elles n'enlèvent pas toute la lésion (le shaving - littéralement raser la surface d'une lésion - et d'autres méthodes consistant à "gratter" l'endométriose à l'extérieur du côlon, par exemple, sans faire de résection segmentaire).

Les femmes souffrant d'endométriose doivent refuser ces pseudo-traitements et insister auprès de ces grands leaders d’opinion pour qu'ils ne travaillent enfin que dans l'intérêt de la santé de leurs patientes. Ils perdront de l'argent, certes, au sens d’un manque à gagner, mais seront récompensés par des résultats bien meilleurs et par une réputation qui ne cessera de grandir lorsqu'ils pourront afficher ces résultats.

Savez-vous, patientes, et vous médecins non spécialisés, qu'à l'heure actuelle, l'influence des laboratoires est tellement totalitaire qu'aucune recherche / étude n'est faite avec la chirurgie d'exérèse seule ? Les protocoles prévoient toujours deux ou trois étapes: médicament - chirurgie (et éventuellement encore médicament), ce qui ne laisse aucune chance de succès complet et ne permet pas non plus l'évaluation des résultats de la chirurgie d'exérèse seule.

Cela est par ailleurs contraire à l'éthique médicale, à la déontologie qui stipule que les médecins doivent appliquer les thérapeutiques les plus aptes à soigner une maladie avec succès, en minimisant les risques. Et ils doivent d’abord s’assurer de ne pas nuire.

Elena Pasca

15/07/2009

Endométriose: exérèse complète vs chirurgie minimaliste et traitements médicamenteux inefficaces. Conseils de lecture et liens

Voici quelques textes qui détaillent les principaux problèmes que posent les pseudo-traitements médicamenteux et les divers traitements chirurgicaux dont l'efficacité varie largement:

--> Un premier date de 2009, mais reste toujours d'actualité.

Endométriose: la guérir par exérèse complète ou la chroniciser par des techniques thermiques et des traitements hormonaux?

--> Le suivant est le texte de référence, incluant la traduction d'un article détaillé du Dr David Redwine, référence internationale dans la description et dans le traitement de l'endométriose:

"Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne": Dr David Redwine sur l'endométriose et son traitement par exérèse complète conservant les organes".

 --> Deux autres articles vont dans le même sens et valent le détour:

Nous conseillons la lecture du blog Pharmacritique, pour comprendre les conflits d'intérêts, comprendre à quel point l'industrie pharmaceutique et l'industrie des fabricants de dispositifs médicaux contrôlent l'ensemble de ce que l'on appelle à tort le système de santé, contrôlent et influencent le système de formation, d'information et de recherche médicales, financent les sociétés savantes des professionnels de santé comme les associations de patients, de même que la presse médicale et les media généralistes. Il s'agit d'une presse dans laquelle il est difficile de distinguer entre l'information - déjà biaisée par la présence de conflits d'intérêts dans la recherche médicale et la rédaction des expertises, recommandations et autres avis d'experts - et la publicité directement issue du département marketing et communication des firmes pharmaceutiques.

Lisez par exemple cet article: "Presse médicale, moyen d'influence et de publicité pharmaceutique", avec des exemples français de journaux médicaux que les médecins reçoivent tous les jours... Entre autres tares structurelles, on peut noter qu'il n'y a aucune déclaration des conflits d'intérêts...

Ou celui-ci: "La presse médicale: organe publicitaire de l'industrie pharmaceutique pour la dé-formation médicale continue..."

Vous comprendrez que le jugement des médecins ne peut qu'être faussé aussi parce que leur formation médicale continue est financée à 98% par les laboratoires pharmaceutiques, dans les articles réunis sous la catégorie "Formation médicale continue sous la coupe des firmes", accessibles du plus récent au plus ancien en descendant sur cette page.

Les médecins et leurs prescriptions sont influencés aussi par les commerciaux, les VRP des laboratoires, appelés "visiteurs médicaux", qui usent de méthodes de manipulation et de persuasion très diverses, dans les articles de la catégorie "Visiteurs médicaux, délégués médicaux, VRP pharma", à partir de cette page.

En lisant Pharmacritique, vous comprendrez que beaucoup d'associations de malades sont elles-mêmes financées par l'industrie pharmaceutique qui les instrumentalise pour mieux faire de la publicité (déguisée et indirecte, donc d'autant plus efficace) pour leurs médicaments. Voir les articles sur les conflits d'intérêts des associations, à partir de cette page.

Il y a beaucoup d'aspects détaillés et analysés sur Pharmacritique, qui nous font comprendre à quel point l'industrie pharmaceutique contrôle toute la chaîne du médicament, depuis la recherche médicale jusqu'à l'information - raison pour laquelle l'on parle désormais d'un ghost management: une gestion invisible, mais omniprésente de tous les rouages du système.

 

Fraudes et moyens d'influence et de manipulation moins visibles

Il n'y a pas que la fraude médicale, scientifique directe, comme dans le cas du Dr Scott Reuben, il y a aussi les formes de manipulation de la recherche médicale, les fausses revues médicales (voir cette page et celle-ci) et toutes sortes de moyens d'influence et de manipulation, issus des préceptes du marketing pharmaceutique, pour maximiser le commerce. La liste des catégories à gauche de la page de Pharmacritique vous permet d'accéder aux articles groupés par sujet.

Une fraude médicale majeure directement liée à l'endométriose, et notamment à l'autorisation des analogues agonistes GnRH (médicaments tels Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Synarel... ) en endométriose et en préopératoire dans les fibromes utérin est évoquée et documentée dans cet article  et dans celui-ci. Le laboratoire Takeda Abbott y est impliqué, et ce même laboratoire a par ailleurs été condamné pour corruption, fraude et conspiration pour faire prescrire l'Enantone (les preuves sont apportées dans le même article).

Les médecins leaders d'opinion, "pantins du commerce pharmaceutique" (grands professeurs ou médecins bien placés pour influencer les autres, dans les comités de rédaction des revues médicales, dans les associations de malades (comités scientifiques), dans les hôpitaux de référence, en tant qu'experts auprès des agences et autorités sanitaires, en tant que conseillers dans les médias grand public, etc.) sont un rouage essentiel de ce contrôle omniprésent; ils sont placés aux articulations stratégiques du système de soins, pour pouvoir l'influencer et l'instrumentaliser dans le sens des intérêts économiques des laboratoires qui les paient (comme consultants, conférenciers, membres des comités de pilotage pour tel médicament, etc.)

Impossible de détailler ici tous les sujets abordés sur Pharmacritique.

Un article très synthétique est celui écrit à partir du cas du Médiator: Faut-il avoir peur des médicaments? reprenant le titre d'un débat sur la La chaîne parlementaire auquel l'auteure du blog, Elena Pasca, a participé.

Faites appel à votre sens critique devant toute prescription!

 

Endométriose: la guérir par exérèse complète ou la chroniciser par des techniques thermiques et des traitements hormonaux ?

[Ajout ultérieur: cet article peut être complété par les deux textes qui ont été d'abord publié sur ce blog, puis revus, corrigés et largement complétés afin d'être publiés en 2011 sur le blog Pharmacritique. Il s'agit de la traduction de deux textes du Dr David Redwine, précédés par une très, très longue introduction par Elena Pasca, qui a écrit aussi le texte ci-après

"Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne": Dr David Redwine sur l'endométriose et son traitement par exérèse complète conservant les organes.

"Le combat du Dr Redwine contre les pseudo-traitements hormonaux, la psychologisation et la chronicisation".

 

Guérir l'endométriose à perte ou la chroniciser pour le profit de tous?

Soigner correctement l’endométriose, dans une optique maximisant les chances de guérison, ne rapporte rien, car l’exérèse se fait à perte. Chroniciser l’endométriose, grâce à des techniques chirurgicales dont on sait l’inefficacité, puisque ce sont des nouvelles versions d’anciennes techniques, c’est un marché assuré pendant 20 à 30 ans…

L’endométriose ne rapporte rien lorsqu’elle est bien traitée, c'est-à-dire traitée en cherchant à la guérir. Comme le traitement curatif est uniquement chirurgical, toutes les autres spécialités médicales n’ont rien à y faire. Imaginez la perte pour les gynécologues médicaux qui voient ces patientes deux-trois fois par an pendant deux dizaines d’années. Même chose pour les endocrinologues, les généralistes, les urologues, les gastro-entérologues, les radiologues (qui renouvellent les examens radiologiques lorsque la maladie est chronicisée), les sexologues, les psychiatres (pour certaines conséquences psychiques de la torture physique et morale vécue au quotidien), et ainsi de suite.

Mais même les chirurgiens qui opèrent l’endométriose ne gagnent rien s’ils soignent correctement cette maladie, à savoir par exérèse complète qu’il faut programmer pendant les règles ou juste avant, après un examen clinique fait dans les mêmes conditions et une cartographie radiologique aussi complète que possible, faite elle aussi au même moment du cycle, donc en dehors et à distance de tout traitement de blocage oestrogénique central. Au contraire, ces chirurgiens perdent du temps et de l’argent. Une exérèse complète dure des heures, mais le chirurgien ne peut jamais prévoir l’étendue des lésions ; il est payé par forfait, donc reçoit quasiment la même somme pour une intervention d’une heure ou pour une intervention de dix heures. Le chirurgien qui opère dans une visée curative et non pas de chronicisation, donc sachant que le résultat sera ressenti dès le retour des règles et non pas un après un traitement hormonal, doit prendre toujours le temps de fouiller partout pour trouver toutes les lésions et les exciser. Il opère une seule patiente endométriosique par exérèse, au lieu de quatre par une autre technique et sous traitement hormonal, donc dans une visée conservatrice au sens d’intervention minimale et « time-sparing », dont l’inefficacité et l’incomplétude seront cachées et complétées par les médicaments en post-opératoire, continuant les médicaments en pré-opératoire.

Il est certain qu’utiliser des instruments chirurgicaux sous brevet, célébrés partout comme étant la dernière révolution en date, rapporte plus que l’utilisation des anciens instruments tels que les bistouris électriques. Les fabricants d’instruments sont ravis de financer tout ce que veut le chirurgien : la société savante qu’il va créer, les associations de patientes, les revues spécialisées, les congrès et l’hospitalité allant des dîner luxueux aux sorties de golf, etc.

« Time-sparing », les médicaments le sont aussi, qu’il s’agisse des analogues agonistes GnRH (Enantone / Lupron, Décapeptyl, Synarel, Zoladex, …), même d’une façon indirecte. Forcément, comme les médicaments rendent temporairement invisibles certaines lésions, ainsi que des inflammations en surface, le chirurgien ne les voit pas, ne s’attarde pas là-dessus. L’exérèse se faisant avec des vieux instruments, les fabricants de dispositifs médicaux n’en profitent pas, donc ils n’ont aucun intérêt à financer les recherches des chirurgiens qui veulent s’imposer comme des leaders d’opinion et ont donc besoin d’études multicentriques comportant beaucoup de patientes.

Et comme l’exérèse correctement menée doit se faire sans aucun traitement hormonal, il n’y a pas non plus de revenu pour les laboratoires fabricant de médicaments, pas de revenus pour les chirurgiens payés par ces derniers. Sans médicaments inclus obligatoirement dans les protocoles, les laboratoires n’ont aucun intérêt à financer les études, les congrès, les sociétés savantes et les associations de patients, les publications, etc. Ce qui explique pourquoi il n’y a quasiment pas d’étude comparant la chirurgie seule à la chirurgie sous médicaments. Les firmes pharmaceutiques n’ont aucun intérêt à financer des études et essais cliniques qui montreraient l’efficacité de la chirurgie seule, éliminant donc de fait leurs médicaments du schéma thérapeutique recommandé par les autorités de santé. Les conflits d’intérêts sous toutes leurs formes donnent un biais majeur qui entrave la validité de l’evidence based-medicine – médecine basée sur le niveau de preuve -, puisque si un médicament est toujours compris dans le protocole de la recherche, si l’on compare toujours telle technique chirurgicale avec telle autre, mais toujours avec un agoniste GnRH en préopératoire, ou alors avec un progestatif en post-opératoire, on ne saura jamais si la chirurgie d’exérèse sans médicaments fera mieux que toutes les autres, dans toutes les conditions.      

D’autre part, sans médicaments, il n’y a pas d’effets indésirables, donc pas de sources de profits pour toute la série de spécialités médicales et para-médicales et pour toute la série de guérisseurs de toutes sortes. Certes, le raisonnement n’est pas aussi cynique, mais ceux qui veulent maintenir le statu quo savent ce qu’ils ont à perdre.   

On l’aura compris, l’endométriose fait perdre du temps et de l’argent lorsqu’elle est soignée correctement – une à deux chirurgies d’exérèse qui la guérissent et tarissent donc la source de revenus. Au contraire, elle est un marché très porteur, si on la chronicise et que les femmes endométriosiques deviennent les poules aux oeufs d’or de toute la médecine, de la pharmacie, des industriels, des guérisseurs, des producteurs de remèdes naturels, des psys de toutes sortes. 

 

David B. Redwine : description théorique et traitement de l’endométriose à visée curative et non pas chronicisante

David B. Redwine est l’un des spécialistes mondialement reconnus de l’endométriose. Ses écrits ont beaucoup contribué à une meilleure connaissance de cette maladie sous ses différentes formes et localisations. Ce chirurgien - qui refuse de livrer les malades à l’industrie pharmaceutique et aux pontes de la médecine qui lui servent de VRP pour faire vendre des médicaments hormonaux (Enantone, Décapeptyl, progestatifs, …) - est l’un des pionniers de la technique chirurgicale la plus performante et qui s’impose partout dans le monde comme le gold standard: l’exérèse complète des lésions, nodules et autres kystes d’endométriose (endométriomes), tout en conservant les organes.

Les détails de l’approche du Dr David Redwine et des autres chirurgiens indépendants de l’industrie pharmaceutique et de l’industrie fabricant des instruments chirurgicaux - sont exposés dans les textes que nous avons traduits et qui parlent d’eux-mêmes : Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne et L’endométriose ou Le choix de Sophie.  

Le succès obtenu par le Dr David Redwine prouve la justesse de son approche ; il obtient, selon les dires de centaines de ses patientes avec lesquelles j’ai pu dialoguer, jusqu’à 70% de cas de GUERISON. Il en va plus ou moins de même des autres chirurgiens américains, canadiens et allemands. Pensons par exemple au Pr Marc Possover, qui a la même approche. Dommage que ce chirurgien né en France et qui a étudié à Nancy ne soit pas resté chez nous…

 

Les succès d’une chirurgie bien faite marginaliseraient beaucoup de profiteurs directs et indirects s’ils se généralisaient…

Oui, vous avez bien lu. Jusqu’à 70% de guérison de l’endométriose, cette maladie qui est un calvaire pour les femmes françaises que l’on habitue à l’idée d’une maladie chronique incurable, qui doit alterner traitements hormonaux et opérations incomplètes. Ces femmes qui entendent même dire, par des médecins et même des charlatans psy à la recherche de leur quart d’heure de gloire que si les traitements hormonaux ne marchent pas, c’est que c’est dans la tête qu’elles sont malades…

Alors ceux qui sont sous contrat avec les laboratoires (Takeda Abbott, Ipsen, Wyeth, Astra Zeneca, Sanofi-Aventis, Théramex, Organon…) tirent des bénéfices des prescriptions médicamenteuses à ces femmes qui sont des pigeons parfaits, puisque, vu que ces traitements hormonaux n’ont aucune chance de marcher à la longue, elles rempliront aussi les cabinets des psychiatres, psychologues et psychanalystes, comme de beaucoup d’homéopathes et même de charlatans de toute sorte, à la recherche d’autres médicaments et/ou thérapies qui pourraient soulager leurs douleurs.

Le comble est atteint par les discours qui vantent le soi-disant « traitement empirique », consistant, en cas de soupçon d’endométriose, à ne plus adresser les patientes à un chirurgien spécialisé – et si possible dans l’un des trois centres français un peu plus avancés en matière d’exérèse -, mais à instituer d’emblée un traitement hormonal de plusieurs années, en aveugle, sans aucun diagnostic ( !!). Chose dangereuse s’il en est, parce que seule la chirurgie est capable non seulement de voir l’étendue des foyers et de les éradiquer – lorsque l’exérèse sans traitement préalable est pratiquée -, mais aussi la seule en mesure d’éliminer définitivement un diagnostic différentiel de cancer des ovaires, par exemple.

 

Les traitements médicamenteux de suppression hormonale vus de plus près: deux approches et leurs conséquences

Insistons sur le traitement médical: les « traitements » médicamenteux, dits traitements hormonaux, traitements de suppression hormonale, de blocage ovarien, et faisons-le pour que l’écart entre les deux approches soit encore plus évident. Et ses conséquences dramatiques aussi :

-         Il y a d’une part certains chirurgiens qui rejettent tout « traitement hormonal » comme inutile, contre-productif et trop dangereux et font en sorte d’appliquer une exérèse soigneuse qui enlève toutes les localisations d’endométriose, où qu’elles soient et quelle que soit leur forme et leur âge, passant parfois une dizaine d’heures au bloc et obtenant des résultats sans mettre en danger la santé des femmes à court ou plus long terme (par les effets indésirables des pseudo-traitements hormonaux).

-          Et nous avons d’autre part des gynécologues et chirurgiens gynécologues français qui chronicisent l’endométriose au lieu de la guérir, et ce au moyen de prescriptions hormonales, très lucratives pour eux comme pour les laboratoires Takeda Abbott, Ipsen, Organon, et les autres qui ont des licences dans divers pays. 

Sauf cas rarissimes, les pseudo-traitements hormonaux de type analogues agonistes GnRH / LHRH tels que Enantone (Lupron aux Etats-Unis et Canada, Lucrin ailleurs, etc.), Décapeptyl, Synarel, Suprefact, Zoladex, ou encore les progestatifs (Surgestone, Lutéran, Lutényl, Cérazette, Androcur…) n’ont aucune justification en endométriose. Ils ne peuvent que réduire fortement les chances de succès de la chirurgie.

Or, pour un maximum de chances de succès, les examens radiologiques préalables et l’intervention chirurgicale doivent se faire sans traitement hormonal, que ce soit avant ou pendant l’opération. De même, les études ont montré que les traitements hormonaux quels qu’ils soient n’ont aucune utilité après une intervention chirurgicale.

 

Les recommandations de bonne pratique quant à la prise en charge de l'endométriose limitent les traitements, c’est déjà ça…

C’est exactement ce que disent les recommandations de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), qui devraient valoir pour tous les médecins et chirurgiens de France et de Navarre, notamment dans les conclusions formulées par un groupe de travail de spécialistes et intitulées « Les traitements médicamenteux de l’endométriose génitale » (p.33sq).

  • Une seule cure par vie de femme : Les « traitements » par les analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Gonapeptyl, Zoladex et Cie) ne doivent pas être répétés, même à distance : une seule cure de 6 mois, c’est tout.
  • Dans l’infertilité : aucun intérêt des traitements hormonaux: Ni ces médicaments ni les progestatifs n’ont aucun effet dans l’infertilité, où ils ne sont qu’une perte de temps. La conclusion est très nette, à lire à la page 68-69 des recommandations. 

 

Comment les chirurgiens pourraient-ils opérer bien ce qu’ils ne peuvent pas voir?

Comme disait le Pr Marc POSSOVER : « le chirurgien ne peut enlever que les foyers d’endométriose qu’il peut voir (et c’est pourquoi il est important d’opérer pendant les règles et de ne pas prescrire de traitement hormonal préopératoire) (…). Même si la décision de subir une intervention chirurgicale n’est pas facile pour la patiente ou le médecin, l’endométriose recto-vaginale, celle affectant le rectum, la vessie ou l’uretère doit toujours être opérée de façon à ne pas perdre de temps en essayant divers médicaments“.

Le fait est

-      que beaucoup de lésions seront moins visibles à la chirurgie, sous l’effet des thérapies pseudo-hormonales qui peuvent en diminuer ponctuellement la taille,

-          que les lésions « jeunes », surtout péritonéales, peuvent régresser à un stade microscopique et ne pas être vues par le chirurgien, à cause des traitements. Tout cela n’est que temporaire, et aucune lésion n’est « asséchée » par la médication. (« Assécher » les lésions, c’est un terme largement véhiculé par la propagande des laboratoires et par les médecins prescripteurs, payés par ces mêmes laboratoires, pour lesquels les contrats lucratifs, les postes de consultants et autres avantages valent plus que l’intérêt de la santé des patientes. Dès le retour des règles, ces lésions seront tout aussi douloureuses qu’avant. Les médicaments n’auront pas non plus « bloqué » l’évolution de la maladie, mais en auront favorisé l’évolution sous des formes telles la fibrose et l’atrophie des organes reproducteurs – ce qui  peut induire une insuffisance ovarienne, voire même une ménopause définitive, évoquée dans la monographie canadienne francophone du Zoladex, entre autres.

-          Les ovaires et d’autres organes peuvent être endommagés par la chirurgie à cause de l’atrophie des tissus provoquée par les progestatifs et l’Enantone/ Décapeptyl et Cie sous une autre forme, que connaissent bien les urologues opérant des cancers de la prostate. Dans cette maladie, les opérations ne se font plus sous traitement hormonal baissant la testostérone, parce que les chirurgiens se sont rendu compte que les contours des tumeurs ne sont plus clairement visibles, du fait de l’atrophie induite par Enantone et d’autres agonistes GnRH sur la prostate et la tumeur. Les plans de clivage ne sont plus nets, voire disparaissent complètement. (C’est-à-dire qu’il n’y a plus de limites nettes, plus de différence de texture, de couleur, d’aspect général, etc. entre la prostate et la tumeur. Si les chirugiens ne peuvent plus voir les contours, ils opèrent à l’aveugle et enlèvent soit trop peu, soit pas assez. Si c’est trop peu, le cancer de la prostate continue, si c’est trop, les dégâts sont très importants, notamment sur les nerfs impliqués dans l’érection et la miction. Ce sont les expériences des urologues qui ont permis de perfectionner l’exérèse, dont le principe même consiste à exciser la lésion et un peu de tissu sain des alentours, en guise de marges de sécurité. L’effacement du plan de clivage est le même pour les ovaires, par exemple, puisqu’il n’y a plus de différence visible entre l’endométriome et le reste du tissu ovarien lorsqu’un Décapeptyl ou un Enantone a tout atrophié… Ce qui fait que les chirurgiens risquent fort d’exciser trop et d’endommager le potentiel reproducteur des femmes en question (la réserve folliculaire). Et si, au contraire, ils n’excisent pas assez, s’ils n’enlèvent pas la totalité du kyste endométriosique et sa paroi, la maladie continue. Ce ne sera pas une récidive, mais une continuation de la maladie, à cause d’une chirurgie qui ne peut être que partielle si elle faite sous médicaments hormonosuppresseurs.

-          Le traitement hormonal (par analogues agonistes GnRH ou par progestatifs, qui sont également inefficaces) occulte aussi l’inflammation en surface (sur le péritoine, par exemple), qui est pourtant le seul « guide » indiquant au chirurgien qu’il faut creuser plus en profondeur, pour arriver à une lésion plus profonde, rétropéritonéale, ligamentaire, dans le cul de sac de Douglas, sur le côlon sigmoïde et / ou le rectum…

L’immense majorité des chirurgiens soit ne maîtrise pas la technique de l’exérèse, soit ne prend pas le temps nécessaire à une exérèse de toutes les lésions, quelle que soit leur localisation, soit la pratique sous médicaments, soit un peu de tout cela à la fois… Ils se servent du discours fourni par les laboratoires sur la chronicité de l’endométriose pour justifier l’échec de leurs traitements. Ce ne sont pas eux qui ont mal fait leur travail, ce ne sont pas les médicaments qui sont inefficaces et contre-productifs, ce ne sont pas les techniques de thermodestruction au laser ou plasma au gaz hélium qui sont inefficaces, mais il s’agirait de récidives d’une maladie chronique, puisqu’un reflux menstruel a lieu tant que les femmes endométriosiques ont des règles... Ce qui justifie les prescriptions de médicaments de toutes sortes pendant des années, pour supprimer les règles : contraceptifs cycliques ou en continu, analogues agonistes GnRH en pré-opératoire, progestatifs macrodosés, d’autres contraceptifs, sans oublier les médicaments utilisés dans la procréation médicalement assistée (Décapeptyl à libération immédiate, entre autres).

Il y a même des équipes qui utilisent des analogues agonistes GnRH à libération continue dans les procédures de PMA, alors que les dangers sont évidents, puisque un mois d’agonistes entraînent d’abord une hyperoestrogénie – c’est l’effet de flare up - pendant un laps de temps qu’on ne peut pas prévoir à l’avance.

Or une grossesse qui arrive pendant ce temps-là s’expose aux mêmes risques que les grossesses exposées au Distilbène, même si ce médicament agit par un mécanisme différent pour produire une hausse du taux d’oestrogènes. Les résultats sont les mêmes. Il faut donc éviter à tout prix une grossesse sous Enantone ou Décapeptyl à libération prolongée.

 

Effets indésirables ignorés, car ils pourraient mettre en danger les profits

Il ne s’agit pas ici d’énumérer tous les méfaits de ces pseudo-traitements ; nous avons constaté un nombre impressionnant d’effets secondaires, et les témoignages postés sur le groupe de discussion de l'Association Victimes Enantone - agonistes GnRH, ainsi que certains articles de ce blog ont de quoi faire pleurer les pierres… Mais ils ne font pas pleurer les laboratoires, puisqu’un tel intérêt pour la souffrance d’autrui irait à l’encontre de la recherche effrénée de profit dont l’industrie pharmaceutique a fait preuve très souvent, au mépris de la santé des patients. Rappelons le Distilbène, le Vioxx, l’Agréal, le Zyprexa, le Cholstat/Lipobay, le Raptiva et bien d’autres…

Rappelons ici que les médecins ne sont pas formés à reconnaître et à s'intéresser aux effets secondaires; ils ne les notifient pas non plus aux instances chargées de pharmacovigilance (AFSSAPS), ce qui est pourtant une obligation légale. On parle de "sous-notification" chronique, et les estimations officielles chiffrent à maximum 5% le taux d'effets indésirables rapportés par les professionnels de santé aux autorités sanitaires. Donc au moins 95% des effets secondaires ne sont pas notifiés à la pharmacovigilance, dont les notices n’évoluent pas, donc les médecins n’en sont pas informés, donc les victimes ne sont pas prises au sérieux, donc chaque médecin confronté à une réaction adverse grave – ce sont elles qui devraient être notifiées, mais ne le sont pas – dira à la patiente souffrant d’endométriose, au patient souffrant de cancer de la prostate ou aux parents d’un enfant souffrant de puberté précoce, que ce cas est unique, qu’il n’a jamais entendu parler de tels effets indésirables et que les réactions en question ne sont certainement pas dues à Enantone/ Lupron ou Décapeptyl ou Zoladex… Cercle vicieux de la désinformation, comme vous le verrez encore mieux en cliquant sur les liens donnés un peu partout sur ce blog.

Les essais cliniques, les études et la recherche en général portant sur les médicaments pour lesquels l'industrie souhaite obtenir une AMM (autorisation de mise sur le marché) ne sont pas conçus de façon à mettre en évidence les effets indésirables des médicaments ; bien au contraire, puisque cela réduirait les chances de voir ces médicaments homologués, et surtout d'obtenir l'extension de l'homologation à un maximum d'indications possibles (les indications étant les maladies dans lesquelles la prescription de ces médicaments est autorisée/ indiquée).

Ainsi, si des médicaments tels Enantone / Lupron, Décapeptyl, Synarel ou Zoladex ont obtenu l'autorisation dans l'endométriose et les fibromes (en préopératoire) et sont utilisés aussi facilement au-delà des limites d'âge en puberté précoce centrale, c'est justement parce que les laboratoires pharmaceutiques ne se sont pas étendus sur les effets indésirables. Car autrement, on ne pourrait pas concevoir que l’on expose même des enfants à des risques mortels, à savoir les enfants qui ont déjà dépassé l'âge de la puberté précoce (8 ans chez les filles, 10 ans chez les garçons). Même si ces risques sont rares, ils sont inacceptables s’agissant de l’objectif thérapeutique : leur faire gagner tout au plus 3 cm en moyenne, lorsque cela marche. N’oublions pas que, à l’exception de certains risques cardiovasculaires spécifiques aux hommes d’un certain âge, les effets indésirables sont communs chez les deux sexes, dans toutes les indications, qu’il s’agisse de cancer du sein ou du cancer de la prostate, de l’endométriose, des fibromes, de la puberté précoce. Hommes, femmes, enfants, ils sont tous dans le même bateau. 

En France, les laboratoires ne reconnaissent même pas les effets indésirables qu'ils reconnaissent dans d'autres pays, c'est dire à quel point nous sommes mal lotis… Une fois l'AMM obtenue dans les cancers de la prostate, puis dans les cancers du sein, où les effets secondaires sont plus facilement « justifiables », vu la nature de la maladie, les laboratoires ont pu facilement obtenir l'extension d'indication à d'autres maladies, puisqu'ils ont tout fait - et font toujours tout - pour minimiser les réactions adverses rencontrées dans les maladies bénignes.

A titre d'exemple, c'est en 2007 que la notice française et le RCP (résumé des caractéristiques du produit, qui est la description plus détaillée figurant dans le Vidal) reconnaissent enfin que l'Enantone - et donc tous les autres médicaments de la classe des agonistes GnRH - peut provoquer une apoplexie hypophysaire, qui est une urgence neurochirurgicale pouvant survenir dès les premières heures après l'injection et pouvant entraîner des insuffisances hormonales multiples et irréversibles, voire même la mort des patients. L'apoplexie de l'hypophyse figurait déjà depuis 8 ou 9 ans dans les notices anglophones en libre accès. Mais aucun(e) patient(e) n’est mis(e) en garde par son médecin d’un tel risque, et l’ignorance des malades est toujours la même, malgré la modification de la notice. On n’en parle pas.

L'administration d'un médicament qui peut tuer par apoplexie, hémorragie ou nécrose de l'hypophyse est difficilement justifiable même en cas de traitement d'un cancer de la prostate, d'autant plus que l'on sait que les hommes traités auront aussi de forts risques de développer des maladies cardiovasculaires - ou de décéder d'une mort subite par arrêt cardiaque, d'ailleurs -, un diabète, un syndrome métabolique (ou d'insulinorésistance), etc. Voir à ce sujet plusieurs articles sur ce blog, et surtout la note qui reprend des extraits de la monographie canadienne de l'Enantone (Lupron aux USA et Canada) datant déjà de 1999. L’on voit clairement que ces effets secondaires sont connus depuis très longtemps, mais aucune réaction adverse cardiovasculaire ne figure dans la notice et le RCP français à ce jour... Or pas de mise en garde veut dire pas de prévention, pas de suivi. On met littéralement la vie des patients en danger par ce manque d'information.
Il y a bien entendu d'autres effets secondaires décrits dans d'autres articles sur ce blog.

Et puis, pour avoir une vue d'ensemble, il faut lire cet article qui rend compte du fait que le contrôle total de l'industrie pharmaceutique sur l'information et la recherche médicales mène à ce que les Européens soient volontairement tenus dans l'ignorance sur les effets indésirables, comme le constate avec stupeur un spécialiste américain – Donald Light - repris par la revue indépendante Prescrire. Il mène aussi à une véritable désinformation voulue et entretenue par tous les acteurs intervenant dans ce domaine, y compris par les autorités sanitaires chargées de pharmacovigilance et de l'information sur les risques. Voir à ce sujet l'article

Pour comprendre ce qu’il en est, à quel point les laboratoires pharmaceutiques contrôlent toute l’information médicale et se soumettent les médecins dont ils financent la formation médicale continue et qu’ils paient et influencent plus ou moins directement pour qu’ils prescrivent les médicaments les plus profitables, vous pouvez lire les articles du blog Pharmacritique.

Rappelons ici simplement les chiffres donnés par le rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), paru en 2007 : l’industrie pharmaceutique dépense 23.000 euros par an et par médecin généraliste. Alors on peut imaginer ce qu’ils paient pour influencer les spécialistes et surtout les grands pontes, ceux qu’on appelle leaders d’opinion (voir ce dossier d’un grand journal médical à ce sujet) justement parce qu’ils ont un fort impact sur l’opinion de leurs confrères, à travers les sociétés savantes, les comités scientifiques des associations de malades (y compris des associations de femmes souffrant d’endométriose), les revues médicales, les media, les services hospitaliers spécialisés…

 

Que pensent les spécialistes de l’endométriose non soumis aux laboratoires de tous ces « traitements » hormonaux ?

Nous avons cité plus haut le Pr Marc Possover, disant qu'un chirurgien ne peut enlever que ce qu'il peut voir, ce qui exclut tout traitement de blocage ovarien en préopératoire, et ajoutant qu'il ne fallait pas perdre de temps en essayant des traitements médicamenteux.

Comme le disait le chirurgien américain Harry REICH, lui aussi très réputé et qui utilise l’exérèse sans pseudo-traitement hormonal : « l’utilité » de l’« Enantone, c’est zéro ». Regardez la vidéo que nous avons reprise (et dont nous avons traduit les grandes lignes) sur cette page : « L’exérèse radicale, sans traitement hormonal: seule solution dans l’endométriose. L’Enantone, "c’est zéro", dit l’expert Harry Reich ».

Quant au Dr David B. REDWINE, chirurgien qui est une référence internationale en matière d'endométriose, il dit et redit ce qui est l’évidence même :

« Johannes EVERS a montré en 1988 (…) que chez des patientes sous agonistes GnRH [Enantone, Décapeptyl, etc.] toute l’endométriose ne sera pas visible au moment de la chirurgie. Si l’on arrête l’agoniste et on attend trois mois, plus d’endométriose sera visible – c’est l’une des choses qui m’inquiètent à propos des agonistes de la GnRH et de ces médecins qui disent que ces médicaments rendraient l’opération plus facile. Serait-elle plus facile parce qu’ils voient moins de lésions et donc l’intervention chirurgicale est plus incomplète? Je pense que c’est précisément ce qui arrive; donc je préfère voir la maladie à son apogée, stimulée par autant d’œstrogènes que possible, afin que j’aie toute possibilité de la trouver et de l’enlever. »

Et, dans un autre contexte :

« J’ai opéré des centaines de patientes, préalablement traitées par Enantone [Lupron aux Etats-Unis]. Puisque je n’ai pas vu de thérapie réussie par Enantone, mon impression est que les effets secondaires et le coût de l’Enantone dépassent de loin tout bénéfice éventuel. »

Ou encore ailleurs : « Il est clair que la thérapie médicamenteuse de l’endométriose n’éradique pas la maladie. En ce sens, cette thérapie correspond à ce que l’on reproche à la médecine de faire (...) : elle traite les symptômes, pas la maladie. (…) Malheureusement, ces traitements médicamenteux ont des effets indésirables sévères (…). Donc je n’utilise pas de thérapie médicamenteuse pour mes propres patientes parce que je sais que cela ne marche pas pour traiter et éradiquer la maladie. »

Quelques autres avis d’experts sur l’endométriose et le manque d’efficacité des pseudo-thérapies médicamenteuses sont dans notre article « Un traitement hormonal par Enantone, Décapeptyl ou progestatifs est-il utile en endométriose ou en fibromes? Vues d'experts »

 Le texte de David B. Redwine: "Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne"

Après cette longue introduction, que vous pouvez compléter en lisant d’autres articles détaillant les effets secondaires, ou en rejoignant le groupe de discussion « Victimes Enantone – agonistes GnRH » pour consulter d’autres documents, vous comprendrez plus facilement le texte de David B. Redwine, paru début 2005 dans la revue italienne Leadership Medica. L‘original peut être lu sur cette page. Il s'agit d'en finir avec les préjugés d'un autre âge, avec cette ignorance et ces clichés savamment entretenus pour justifier le maintien du statu quo, c'est-à-dire cette chronicisation de l'endométriose pour les profits des laboratoires et de leurs consultants.

 

Aux patientes de prendre les choses en main pour avoir le maximum de chances de guérison et ne plus être les otages de l'industrie pharmaceutique, des fabricants de dispositifs médicaux et des médecins qu'ils paient

Lorsque les patientes auront les informations nécessaires pour ne plus diffuser les théories justifiant la chronicisation (la théorie du reflux menstruel, alibi de tous les mauvais traitements) et pour comprendre qu'il y a une seule possibilité de guérison, évitant par ailleurs les effets indésirables de médicaments inutiles et contre-productifs, elles feront ce qu'il faut pour que la recherche s'oriente vers ce qui est d'ores et déjà internationalement reconnu comme étant la meilleure chance des endométriosiques, par ceux qui vont au-delà de l'écran de fumée des laboratoires et de leurs valets en blouse blanche: à savoir des centres d'expertise indépendants de l’industrie pharmaceutique, avec des équipes de chirurgiens de plusieurs spécialités, capables d'exciser tous les foyers en même temps, en conservant les organes, et sans se condamner d'emblée à l'échec par l'usage d'agonistes GnRH et/ou de progestatifs en pré-opératoire. Et la littérature médicale a montré que lorsque la chirurgie est complète, il n'y a nul besoin de traitement hormonal.

Ces centres-là sont les plus à même d'améliorer encore plus la technique de l'exérèse complète et trouver des solutions chirurgicales meilleurs, si et seulement s'ils arrêtent la "collaboration" avec les laboratoires qui financent leurs recherches à condition que les protocoles incluent leurs médicaments... Et s'ils arrêtent la "collaboration" avec les fabricants de dispositifs médicaux, et notamment d'instruments chirurgicaux qui ont tout intérêt à faire un marketing agressif de leurs produits, en remplacement des vieux instruments utilisés pour faire l'exérèse. On aura toujours des nouvelles variantes des anciennes techniques de thermodestruction qui ont montré leur inefficacité à éradiquer l'endométriose: la thermocoagulation et toutes les variantes des techniques consistant à vaporiser un gaz sur une surface plus ou moins maîtrisée et à venir le brûler après, qu'il s'agisse du laser CO2, du plasma au gaz hélium ou qui sait, demain un autre gaz.

Il y aura toujours un fabricant d'instruments qui dira que sa variante à lui est moins nocive pour tel tissu, mais rien ne peut égaler l'exérèse, qui a pour principe d'exciser toute la lésion et un bout de tissu sain des alentours, afin d'être sûr qu'il ne reste plus rien, donc que la maladie a été éradiquée. C'est ce principe qui a été appliqué par le passé, lorsqu'on coupait parce qu'on n'avait pas les techniques thermiques du genre laser et les velléités de la chirurgie moins invasive (minimally invasive surgery, inspirée de la microchirurgie) à réduire coûte que coûte l'étendu de l'intervention, quitte à minimiser aussi l'efficacité... Ce principe a été renforcé par les apports de la chirurgie oncologique, qui a consacré l'exérèse avec des marges saines, pour ne pas laisser en place des cellules cancéreuses, et notamment par la chirurgie du cancer de la prostate, qui a montré qu'il fallait opérer sans hormonosuppression préalable, parce que l'exérèse sous traitement hormonal préopératoire rendait les plans de clivage moins nets, donc entraînait le risque que le chirurgien excise soit trop, soit pas assez.   

Malheureusement, en matière d'endométriose, l'évolution technique générale a entraîné une régression, dans la mesure où l'on a cherché à faire de la microchirurgie sans s'en donner les moyens, les compétences, essayant d'éviter à tout prix les résections digestives importantes au profit de techniques dont on sait qu'elles n'enlèvent pas toute la lésion (le shaving - littéralement raser la surface d'une lésion - et d'autres méthodes consistant à "gratter" l'endométriose à l'extérieur du côlon, par exemple, sans le réséquer).

Les femmes souffrant d'endométriose doivent refuser ces pseudo-traitements et insister auprès de ces grands pontes pour qu'ils ne travaillent enfin que dans l'intérêt de la santé de leurs patientes. Ils perdront de l'argent, certes, mais seront récompensés par des résultats bien meilleurs et par une réputation qui ne cessera de grandir lorsqu'ils pourront afficher ces résultats. Savez-vous, patientes, et vous médecins non spécialisés, qu'à l'heure actuelle, l'influence des laboratoires est tellement totalitaire qu'aucune recherche / étude n'est faite avec la chirurgie seule? Les protocoles prévoient toujours deux ou trois étapes: médicament - chirurgie (et éventuellement encore médicament), ce qui ne laisse aucune chance de succès complet et ne permet pas non plus l'évaluation des résultats de la chirurgie seule.

Cela est par ailleurs contraire à l'éthique médicale, à la déontologie qui stipule que les médecins doivent appliquer les thérapeutiques les plus aptes à soigner une maladie avec succès, en minimisant les risques. Et ils doivent d’abord s’assurer de ne pas nuire.