"Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne", par David Redwine. Casser les préjugés qui font obstacle au traitement par une exérèse efficace

Voici la traduction d’un texte édifiant, écrit par le chirurgien David B. Redwine et publié début 2005 dans la revue italienne Leadership Medica. L‘original, intitulé "Redefining Endometriosis in the Modern Era", peut être lu sur cette page. Il s'agit d'en finir avec les préjugés d'un autre âge, avec cette ignorance et ces clichés savamment entretenus pour justifier le maintien du statu quo, c'est-à-dire cette chronicisation de l'endométriose pour les profits des laboratoires et des médecins qu'ils paient comme consultants.

Le seul traitement de l’endométriose, c’est l’exérèse radicale conservatrice que trop peu de chirurgiens maîtrisent, malheureusement. Et même ceux qui la pratiquent en connaissance de cause la rendent au moins partiellement inefficace en la pratiquant alors que la patiente est sous un traitement hormonal, par analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Synarel...) ou par progestatifs (Lutéran, Lutényl, Surgestone, Cérazette...).

Pour comprendre le texte de David B. Redwine, qui est l'un des pionniers de cette technique et a aussi beaucoup contribué à la description de l’endométriose, et notamment de ses formes moins évidentes et moins connues, il faut lire d’abord l’article explicatif suivant : "Les traitements hormonaux de l’endométriose: inutiles, risqués et contre-productifs, mais source d’énormes profits pour les labos et les médecins qu’ils paient". Merci à Emmanuelle et à l'auteure du blog Pharmacritique pour leur travail. Voici le texte de Redwine (c'est nous qui soulignons en rouge):

« REDEFINIR L’ENDOMETRIOSE A L’AGE MODERNE »

« L‘endométriose est un tissu qui ressemble dans une certaine mesure à l’endomètre, c’est-à-dire à la muqueuse tapissant la cavité utérine. On peut trouver ce tissu à des endroits différents de cette cavité qui est sa place naturelle. La douleur est le symptôme le plus important de cette maladie.

L’endométriose symptomatique touche 5 à 10% des femmes, même si l’on estime que plus de 40% des femmes asymptomatiques sont porteuses de la maladie (indépendamment d’une éventuelle indication chirurgicale) [1], ce qui fait de l’endométriose l’une des maladies les plus fréquentes et les plus répandues au monde.

Bien que l’endométriose soit l’objet d’études médicales depuis le 19ème siècle, les controverses font rage depuis des décennies quant à l’origine et au traitement de cette maladie. A l’aube du 21ème siècle, les faits finissent par remplacer les opinions et permettent aujourd’hui non seulement un meilleur diagnostic, mais surtout le choix d’un traitement plus rationnel de la maladie.

BREF HISTORIQUE DE L’ETUDE DE L’ENDOMETRIOSE

Dans l’évolution historique des connaissances sur n’importe quelle maladie, les signes cliniques les plus graves et les plus flagrants sont ceux qui sont susceptibles d’être identifiés le plus vite. La forme la plus grave d’une maladie peut cependant ne pas refléter la vraie nature de celle-ci. L'endométriose est une maladie dont le diagnostic nécessite une intervention chirurgicale. Pourtant, des erreurs de diagnostic surviennent même lorsque des interventions chirurgicales sont pratiquées. En analysant les choses de près, on doit se rendre à l'évidence: il y a certains facteurs qui obscurcissent le diagnostic et l'approche de cette maladie en général.

Il existe deux niveaux de biais de sélection dans le diagnostic, biais qui contribuent à obscurcir un peu plus la vraie nature de l'endométriose.

Une maladie dont les symptômes sont semblables à ceux d’une autre ne pourra être interprétée que de façon incorrecte, [du moins tant qu'on ne se donne pas les moyens d'affiner le diagnostic différentiel]. Tous les facteurs générant des confusions contribuent à une méprise sur la maladie et font naître - au sein d’un corps médical perplexe au point d’être prêt à suivre des faux prophètes dans une grande cacophonie intellectuelle - toutes sortes de mythes destinés à expliquer la confusion des soignants. Tout cela entraîne des tentatives de traitements inutiles. Et c’est exactement ce qui s’est produit ces 85 dernières années avec l’endométriose.

Parmi les premières manifestations d’endométriose identifiées chez les malades et exposées comme telles dans la description des cas, on retrouve les nodules recto-vaginaux [2, 4] et les volumineux kystes ovariens dits “chocolat” [5].

Au fil du temps, on a noté dans diverses études que des nodules d’endométriose impliquant des structures parenchymateuses telles les ligaments utéro-sacrés ou la paroi intestinale ressemblaient du point de vue histologique à des adénomyomes, connus pour affecter le myomètre utérin.

Suite à ces descriptions, des manifestations précoces d’endométriose sévère furent qualifiées d’emblée d’"adénomyomes" à localisation vaginale, rectale ou alors situés sur le ligament rond de l’utérus lors de son cheminement dans le canal inguinal.

L’une des premières publications influentes parue dans un journal réputé présentait des kystes ovariens "chocolat" identifiés chez 23 femmes d’une façon telle que l’on concluait que les ovaires constituaient la localisation la plus important de l’endométriose pelvienne. Et ce alors même que la plupart des kystes chocolat décrits dans cet article étaient en fait des corps jaunes (corpora lutea), sans rapport avec l’endométriose.

Il n’y avait pas la moindre adolescente ou femme ménopausée dans ce groupe de 23 patientes porteuses de kystes ovarians "chocolat", et les auteurs conclurent que l’endométriose était une maladie affectant essentiellement la femme en âge de procréer et que la ménopause l’en protégeait. L’idée persiste même de nos jours.

A cette époque encore crédule sur le plan intellectuel, on considérait que la fertilité naturelle approchait les 100%. Comme l’étude révéla que 60% des femmes mariées et affectées par l’endométriose étaient tombées enceintes, il fut assumé que la grossesse protégeait de la maladie et que l’endométriose diminuait considérablement la fertilité.

Dans la mesure où, histologiquement, certaines lésions endométriosiques ressemble à l’endomètre, l’idée simpliste d’un reflux du sang menstruel comme mécanisme et origine de la maladie vit le jour et fut très largement répandue jusqu’à une période très récente. La théorie du reflux menstruel par Sampson [6] supposait un mécanisme de menstruation rétrograde : lors des règles, des fragments de l’endomètre normal reflueraient dans la cavité péritonéale en passant par les franges des trompes de Fallope pour aller se greffer sur différentes zones. Ces cellules s’implanteraient dans la cavité péritonéale, proliféreraient et envahiraient les tissus environnants pour former cette maladie appelée endométriose.

Pendant longtemps, l’endométriose fut considérée comme une maladie incurable, notamment à cause de sa supposée récurrence dans la zone pelvienne à chaque nouvelle menstruation. Puisque l’on considérait que les lésions d’endométriose étaient des autogreffes de l’endomètre utérin et identiques à lui, elles étaient censées provoquer des saignements à chaque menstruation. Du coup, les lésions d’endométriose étaient censées donner une image largement hémorragique lors de la visualisation directe, d’où le nom de "lésions en poudre brûlée", qui seraient le reflet en surface de la maladie et son apparence la plus visible.

Il fallut attendre le milieu des années 80 pour que des cliniciens chercheurs, aidés en grande partie par le grossissement que permet le laparoscope, puissent documenter la fréquence de lésions précoces, subtile et non hémorragiques, complétant ainsi la description de l’éventail morphologique de l’endométriose [7,8].

Aussi, ce qui était considéré auparavant comme la manifestation visible la plus courante de l’endométriose, s’avéra être bien moins fréquente en pratique, ce qui eut pour conséquence de remettre en cause tout ce qui avait déjà été publié sur le sujet.

Ce fut le début de la fin de ce paradigme.

On se rendit compte qu’en réalité, les premiers gynécologues auteurs d’articles sur la maladie ne savaient pas à quoi ressemblait l’endométriose. La prise en compte de certains faits porta de sérieux coups à la théorie de Sampson. Ces faits étant que l’endométriose pouvait être soignée par une chirurgie conservatrice, qu’il y avait de nombreuses différences entre les lésions endométriosiques et l’endomètre et que la supposition d’une implantation initiale de cellules endométriales sur le péritoine et d’une prolifération et invasion secondaires des tissus environnants n’était pas validée par la recherche [9], alors que ces cellules étaient censées migrer et s’implanter par milliards... Lorsque les partisans de la théorie du reflux menstruel refusèrent d’apporter les preuves vérifiant cette hypothèse - pourtant facile à confirmer ou à infirmer par l’imagerie -, la théorie de Sampson fut écartée par de nombreux experts.

Le fait qu’une telle théorie ait pu prévaloir pendant si longtemps, malgré toutes les contradictions rédhibitoires et en l’absence de preuves tangibles, est incroyable et en dit long sur l’incompétence de la gynécologie, qui s’est servie pendant des décennies de cette hypothèse d’une migration et d’une autogreffe perpétuelles comme d’une justification des échecs de tous les traitements proposés. Alors que les gynécologues auraient dû être les premiers à affirmer haut et fort l’inefficacité des traitements médicaux et chirurgicaux de l’époque, toujours utilisés par certains à l’heure actuelle.

L’ORIGINE DE L’ENDOMETRIOSE

Pour pouvoir prétendre à la validité, toutes les théories relatives à l’origine de l’endométriose doivent correspondre à ce que l’on sait de la maladie, et notamment aux faits suivants. L’occurrence la plus précoce de l’endométriose a été constatée chez une fillette de 10 ans [10], alors que la plus tardive a été diagnostiquée chez une femme de 78 ans [11]. Des éléments biologiques pouvant relever d’une endométriose ont été retrouvés dans le cul de sac de Douglas d’une petite fille décédée de la mort subite du nourrisson [12].

Une endométriose précoce peut se manifester sous des formes très subtiles, facilement ignorées, qui peuvent gagner en visibilité avec le temps, donnant ainsi l’impression incorrecte de l’apparition de nouvelles lésions [13].

Les hommes d’un certain âge traités par oestrogènes pour un cancer de la prostate métastasé peuvent développer une endométriose [14, 16].

L’endométriose n’est pas une autotransplantation de cellules endométriales, puisque ses composantes sont fondamentalement différentes de l’endomètre eutopique. Ces différences peuvent être d’ordre morphologique, histologique, immuno-histo-chimique, enzymatique, elles peuvent être chromosomiques et relatives à l’expression des gènes. Et ce alors que l’on sait que les autogreffons restent pour l’essentiel identiques au tissu dont ils sont issus [17].

L’endométriose est liée à un nombre croissant d’associations anormales, impliquant des différences immunologiques [18,19], génétiques [20 ,23], ainsi que des différences fondamentales par rapport à l’endomètre [24,26].

On ne peut pas affirmer que l’endométriose s’étendrait géographiquement dans le pelvis au cours des années [27,29], bien qu’une propagation locale ou une métaplasie fibro-musculaire puissent se produire et donner l’impression d’une légère extension locale [29]. La plupart des patientes non traitées ne verront pas leur maladie progresser [30,33].

L’endométriose peut être guérie par exérèse chirurgicale chez plus de 50% des patientes au cours d’une seule intervention [34,35] et chez un bon nombre d’entre elles au cours d’une deuxième intervention chirurgicale (données non publiées).

Sampson ne disposait pas de tous les éléments accessibles aujourd’hui, donc sa théorie reposait largement sur de la spéculation. (…)

Les faits mentionnés ci-dessus indiquent indubitablement une origine embryonnaire de la maladie. Au moment de la conception génétique, des facteurs environnementaux et accidentels se combinent pour donner naissance à des faisceaux de tissus qui se disposeront à travers la cavité coelomique pendant l’organogenèse au niveau pelvien [combine to result in tracts of target tissue being laid down across the posterior coelomic cavity during pelvic organogenesis].

Etant donné la petite taille et la plasticité de l’embryon ainsi que la plasticité spécifique aux tissus vivants, ces faisceaux peuvent être situés à l’extérieur du pelvis, dans le diaphragme, le cerveau ou dans les membres inférieurs. Ces faisceaux sont le résultat d’une différentiation anormale et d’une migration des précurseurs du canal mullérien pouvant contenir les restes d’une endométriose réelle ou avoir simplement le potentiel nécessaire pour subir une métaplasie sous l’influence des œstrogènes au moment de la puberté [d'où le nom de la théorie: métaplasie coelomique]. Au départ, les "inflammations" sont incolores et discrètes - ou alors les inflammations du substrat mésenchymal cible peuvent être indifférenciées, donc non identifiables. Sous l’effet de l’augmentation du taux d’œstrogènes, les éléments glandulaires commencent à secréter une substance paracrine non identifiée pouvant irriter le tissu et être source de douleur. Les capillaires voisins peuvent être déstabilisés et saigner. Des facteurs de croissance du tissu épithélial qui interviennent de concert avec les chemokines et cytokines (associées à une réparation tissulaire en réponse à l’agression chronique) débouchent sur l'angiogénèse, la néovascularisation et la fibrose en surface. Des faisceaux mésenchymateux associés à des structures parenchymateuses telles les ligaments utéro-sacrés ou la musculeuse de l’intestin ou de la vessie peuvent subir une métaplasie fibro-musculaire autour de petits restes d’endométriose.

Dès lors, des lésions auparavant incolores ou claires peuvent devenir rougeâtres, puis jaunâtres ou blanchâtres à cause de la fibrose, puis noirâtres lors de l’altération du sang qui ne peut pas s’écouler. Les structures parenchymateuses peuvent développer une nodularité progressive, et la chronicité de ce processus irritatif est à l’origine de la formation d’adhérences. Tous les faisceaux et éléments embryonnaires n’auront pas le même degré d’activité biologique potentielle ; cela différera d’une femme à l’autre, voire d’un élément à l’autre à l’intérieur du même pelvis. Il est possible de constater l’apparition d’une endométriose discrète d’un côté du pelvis et d’une forme beaucoup plus agressive de l’autre côté. Certaines endométrioses ne changeront pas d’apparence au fil du temps, et certaines femmes se retrouveront avec la même endométriose superficielle et incolore pour toujours. A leurs 25 ans, les femmes auront probablement développé la plus grande partie de leurs endométrioses, et savoir cela permet de les soigner par une exérèse complète.

SYMPTOMES

La douleur liée à l’endométriose est généralement bien localisée, même s’il peut arriver que les lésions provoquent une douleur plus diffuse et étendue. Le cul de sac de Douglas est le site pelvien le plus fréquemment touché par la maladie ; les douleurs à cet endroit sont aggravées par les rapports sexuels, les mouvements de l’intestin ou la position assise, et ce particulièrement avant ou pendant les menstruations. Les endométriomes ovariens peuvent causer des douleurs ipsilatérales, surtout si les adhérences péri-ovariennes sont mises sous tension au fur et à mesure que les kystes augmentent de taille. Une fuite du contenu des endométriomes peut provoquer des douleurs aiguës prolongées et sévères, ainsi que des symptômes pelviens et abdominaux qui vont durer plusieurs jours, jusqu’à la réabsorption du liquide irritant.

L’endométriose intestinale peut être asymptomatique lorsqu’elle est superficielle, alors que des nodules du rectum associés à un cul de sac de Douglas complètement oblitéré provoqueront des douleurs lors des mouvements intestinaux même en dehors des règles. Une endométriose qui envahit un ligament utéro-sacré peut mettre en danger l’uretère adjacent par la fibrose ou, plus rarement, l’envahir en provoquant un hydro-uretère ou une hydronéphrose. Si la sténose de l’uretère est progressive, une perte définitive de la fonction rénale peut arriver en silence.

Des gros nodules de l’iléum terminal peuvent causer des symptômes d’obstruction intestinale partielle. Des douleurs cataméniales au niveau de l’épaule droite et de la poitrine, toujours à droite, doivent faire penser à une endométriose diaphragmatique.

Il est important d’essayer de bien identifier la douleur pelvienne qui peut ne pas être causée par une endométriose, afin d’éviter toute erreur de diagnostic qui aurait pour conséquence l’administration d’un traitement inadapté. A titre d’exemple, les crampes utérines au moment des menstruations peuvent ne pas être causées par une endométriose, mais par d’autres pathologies telles une adénomyose, des léiomyomes utérins ou une dysménorrhée primaire.

Figure 1. Les lésions symptomatiques d’endométriose du diaphragme (voir flèches) sont habituellement situées sur la partie postérieure de l’hémidiaphragme droit. Cette zone n’est pas facile à explorer à l’aide du laparoscope introduit par le nombril, mais est toujours visible lorsqu’on utilise un laparoscope de 5 mm avancé à travers la gaine musculaire située au-dessous du rebord costal droit, comme on peut le voir ici.

EXAMEN CLINIQUE

Une sensibilité ou une nodularité au niveau du cul de sac de Douglas et des ligaments utéro-sacrés lors du toucher explorant ces zones sont pathognomoniques d’une endométriose. L’augmentation de volume d’un ovaire n’est pas forcément un signe d’endométriose.

Il arrive qu’une patiente ait une endométriose visible dans le cul de sac vaginal postérieur qui est en fait la protrusion d’un nodule situé sur un ligament utéro-sacré ou sur le rectum. Il sera visible au cours de l’examen si le spéculum est orienté vers l’arrière. L’endométriose située sur une cicatrice de césarienne ou sur un ligament rond à sa sortie du canal inguinal se manifestent par des grosseurs douloureuses qui peuvent augmenter de taille pendant les menstruations.

Figure 2. L’endométriose du cul de sac vaginal postérieur a provoqué un amas épithélial (voir l’intérieur du cercle). Une endométriose vaginale peut être associée à une obstruction du cul de sac de Douglas et résulter d’une extension de la maladie qui va des ligaments utéro-sacrés ou d’un nodule rectal vers le vagin.

 

DIAGNOSTIC

Dans la mesure où l’endométriose constitue la cause la plus fréquente des douleurs pelviennes chez la femme en âge de procréer, la recherche d’une éventuelle endométriose doit figurer en tête de liste des diagnostics recherchés. Chez la plupart des patientes, un diagnostic présomptif d’endométriose peut être établi d’après l’historique typique de la patiente (longue histoire de douleurs), associé à ce qui a été trouvé au cours de l’examen pelvien. L’imagerie (échographies) est généralement négative, dans la mesure où beaucoup de patientes ne présentent ni des endométriomes ovariens ni des endométrioses intestinales sévères.

Cependant, des examens radiologiques négatifs n’éliminent en rien la nécessité de recourir à l’exploration chirurgicale, en présence de symptômes évocateurs.

Lorsque les examens radiologiques sont positifs, les patientes présentent déjà depuis longtemps des signes flagrants à l’examen clinique, tels que des endroits sensibles et douloureux, une nodularité (des masses) du pelvis postérieur ou une augmentation de la taille des ovaires.

Chez les patientes obèses ou sujettes aux crampes utérines, les examens radiologiques peuvent aider à déceler d’autres détails non trouvés à l’examen clinique, ou alors faire penser à une pathologie utérine non liée à l’endométriose et qui ne tirerait aucun bénéfice d’un traitement chirurgical.

Puisque l’endométriose peut toucher plusieurs organes, les chirurgiens spécialisés dans l’exérèse de l’endométriose doivent être capable de traiter à la fois les foyers pelviens, intestinaux, vésicaux, diaphragmatiques ou urétéraux, même si l’imagerie ne laissait rien présager de tout cela. C’est ce qui explique que ce que trouvent les chirurgiens experts dans la chirurgie de cette maladie n’a souvent rien à voir avec les examens radiologiques, qui peuvent être tout à fait normaux.

La chirurgie reste l’épreuve diagnostique la plus fiable pour détecter une endométriose, mais le chirurgien doit connaître parfaitement toutes les manifestations et les formes possibles de l’endométriose, de la  plus simple et/ou la plus visible à la plus grave et/ou à la plus difficile à détecter. Voir les figures 3 à 7.

Figure 3 : Une endométriose discrète chez une adolescente peut être pratiquement incolore. Il est possible d’observer sur le ligament large gauche des papules claires et des macules blanchâtres, chacune avec une glande endométriosique (flèche) visible sous la surface péritonéale.

 

Figure 4 : Avec le temps, des lésions glandulaires incolores (flèches) peuvent secréter une substance paracrine pouvant déstabiliser les capillaires voisins et provoquer une hémorragie. Une légère fibrose du péritoine peut également survenir et masquer en partie les vaisseaux présents sous le péritoine. Une angiogenèse débutante est visible près du milieu de la zone hémorragique, conséquence de la sécrétion d’un facteur de croissance de l'épithélium vasculaire (VEGF).

 

Figure 5 : Avec le temps et en cas d’activité biologique suffisante, l’activité fibrotique et l’angiogenèse peuvent évoluer et cacher des foyers d’endométriose péritonéale. On peut toujours apercevoir d’autres structures glandulaires biologiques (flèches). Une petite agrafe utilisée lors d’une intervention chirurgicale précédente est visible dans le cul de sac de Douglas.

 

Figure 6 : La moitié supérieure de cette image montre le péritoine vésical, avec la partie antérieure de l’utérus au-dessous. Chez les patientes plus âgées, des lésions noires dites en "poudre brûlée" comme celles-ci sont plus proéminentes. Elles indiquent la présence de plus de lésions cicatricielles et de sang emprisonné sous la surface péritonéale.

 

Figure 7 : Chez cette patiente, les ovaires sont plus volumineux et accolés à la face postérieure de l’utérus. Le cul de sac de Douglas, caché en dessous, est complètement oblitéré. Beaucoup de chirurgiens interpréteraient cette image chirurgicale comme étant essentiellement une endométriose ovarienne associée à des adhérences, au lieu de reconnaître une forme plus agressive d’endométriose du plancher pelvien et du rectum.

 

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES SYMPTOMES

Au cours de l’étude de l’endométriose, certains ont noté une relative protection que la grossesse offrirait face à l’endométriose, ainsi que le fait que la maladie était rarement symptomatique après la ménopause. Ces observations ont conduit au développement de médicaments destinés à mimer l’effet apparemment bénéfique de ces états hormonaux. La pilule contraceptive ou les progestatifs [Lutéran, Lutényl, Surgestone, etc.] miment l’état de grossesse, tandis que le Danazol ou les agonistes de la gonadolibérine [analogues agonistes GnRH : Enantone, Décapeptyl, Zoladex, etc. NdT] miment l’état post-ménopausique.

Lorsque ces médicaments furent proposés comme thérapie de l’endométriose, tout le monde pensait que celle-ci pourrait être soignée et éradiquée physiquement, si seulement on arrivait à imiter par des moyens pharmacologiques ces états hormonaux naturels dont on pensait qu’ils pouvaient guérir la maladie.

Mais comme aucune étude n’avait été faite pour prouver que la grossesse ou la ménopause pouvaient soigner l’endométriose, ces espoirs étaient infondés, car basés sur l’observation de la réponse des symptômes à des médicaments, et non de la réponse de la maladie elle-même - ce qui constitue une erreur épidémiologique majeure. En endométriose, la seule indication d’une thérapie médicamenteuse concerne la réduction temporaire des symptômes. Et puisque les études ont montré que les traitements médicaux n’améliorent pas la fertilité, ils sont contre-indiqués dans le traitement d’une infertilité liée à l’endométriose.

Le traitement médicamenteux de première intention - traitement des symptômes - inclut des antalgiques ou la pilule contraceptive. Lorsque le diagnostic d’endométriose est enfin établi ou confirmé par chirurgie, des médicaments plus spécifiques seront prescrits par bon nombre de médecins encore de nos jours. Ils incluent des agonistes de la gonadolibérine, le danatrol [Danazol] ou la gestrinone. Beaucoup de patientes qui ne répondent pas à un premier traitement médical devront répéter ce même traitement, ce qui n’a évidemment aucun sens, car si un traitement a échoué une fois, deux fois, comment peut-on raisonnablement s’attendre à ce qu’il fonctionne la troisième ou la quatrième fois ?

Les laboratoires pharmaceutiques ont constaté que la plupart des gynécologues ne savaient pas bien traiter l’endométriose par voie chirurgicale, et ils ont donc promu ces médicaments comme une possibilité thérapeutique à la disposition de ces cliniciens inexpérimentés dans le traitement chirurgical de cette maladie. Par conséquent, le traitement médicamenteux est désormais la marque de fabrique de ceux qui ne sont pas spécialisés dans le traitement de l’endométriose.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ENDOMETRIOSE

Dans la mesure où les médicaments ne traitent que les symptômes, la chirurgie demeure le seul traitement pour soigner l’endométriose, la seule cure. La question qui se pose désormais est la suivante : quel type de chirurgie permettra d’éradiquer l’endométriose le plus complètement possible?

Compte tenu de la nature invasive de la maladie, tous les experts s’accordent à dire que l’exérèse chirurgicale est le traitement de choix. C’est d’ailleurs le seul traitement qui ait fait l’objet d’études qui ont prouvé son efficacité en vérifiant la persistance ou non de la maladie par des interventions chirurgicales répétées. Même si l’ablation thermique par vaporisation laser ou l’électrocoagulation sont fréquemment utilisées pour soigner la maladie, il arrive très souvent que ces deux méthodes ne brûlent pas assez en profondeur pour faire disparaître complètement les lésions [8,9], et certains chirurgiens hésiteront, à juste titre, à trop brûler ou à brûler d’autres structures vitales envahies par la maladie. Aucune de ces techniques d’ablation thermique n’a prouvé une efficacité suffisante lors de chirurgies ultérieures, et l’électrocoagulation de l’endométriose n’a pas été décrite avec suffisamment de détails dans la littérature médicale pour qu’on puisse en faire un usage rationnel chez les patientes.

Des techniques d’exérèse de l’endométriose ont été développées, qui peuvent aujourd’hui traiter toutes les formes de la maladie, habituellement par laparoscopie. Voir les figures 10 et 11.

Les cancers gynécologiques sont très difficiles, mais bien moins fréquents que l’endométriose; de ce fait, le traitement chirurgical d’une endométriose sévère est universellement reconnu comme étant le plus difficile du répertoire gynécologique. Pour cette raison, trois niveaux de traitement de l’endométriose ont été définis :

Au premier niveau de la maladie, les symptômes peuvent être soignés par thérapie médicamenteuse, soit par un médecin généraliste soit par un gynécologue.

Au deuxième niveau, un gynécologue diagnostique la maladie par voie chirurgicale et tente de la traiter par un essai d’ablation thermique superficielle. Cette opération ne devra pas être répétée en cas d’échec.

Au troisième niveau, un chirurgien expert de l’endométriose procède à une exérèse radicale conservatrice complète, aidé par un urologue ou par des chirurgiens généralistes, si nécessaire (figure 12).

Le soulagement des symptômes après une exérèse radicale et complète de l’endométriose est prévisible et généralement couronné de succès. Les symptômes causés par d’autres pathologies gynécologiques ne seront pas concernés par l’exérèse de l’endométriose, et, dans le cas de patientes traitées pour certaines pathologies utérines, une hystérectomie peut être indiquée (figure 13).

Dans certaines régions, il arrive fréquemment que l’on veuille traiter chirurgicalement l’endométriose en enlevant non pas les lésions, mais des organes : soit l’utérus, soit les trompes ou les ovaires. Ces praticiens espèrent que l’endométriose disparaîtra d’elle-même en l’absence d’œstrogènes. Mais puisque la maladie se développe d’abord sur les surfaces péritonéales, à distance des organes pelviens féminins, cette stratégie chirurgicale laissera la maladie en place chez la plupart des patientes. 10% à 20% des femmes auront toujours les mêmes symptômes à cause de la maladie qui reste en place. Cela peut s’expliquer en partie par le fait que beaucoup de lésions d’endométriose contiennent l’enzyme aromatase qui est capable de convertir les androstenédiones circulantes en œstrogènes. Par conséquent, même en l’absence d’œstrogènes endogènes ou exogènes, l’endométriose peut continuer à produire [localement] ses propres œstrogènes et rester symptomatique.

Figure 8 : Ces glandes individualisées d’une endométriose superficielle du ligament large gauche n’ont pas été détruites par la vaporisation laser ; des adhérences fines et transparentes ont été laissées en place par le chirurgien (pour l’aspect microscopique, voir la figure 9).

 

Figure 9 : Une glande d’endométriose (astérisque) se trouve juste au-dessous du péritoine de la patiente (figure 8). Des adhérences transparentes (flèche) peuvent se développer suite à un dégât de la chirurgie au laser.

 

Figure 10 : Une endométriose biologiquement active du ligament large gauche est associée à des épaisses lésions cicatricielles jaunâtres et à du sang emprisonné sous la surface du péritoine. L’uretère se trouve au-dessous de la lésion.

 

Figure 11 : Une exérèse radicale et complète de la lésion montrée dans la figure 10 requiert une urétérolyse. L’uretère gauche (flèche) était atteint par une légère fibrose rétropéritonéale qui s’était formée à partir du nodule fibreux péritonéal (à l’intérieur du cercle).

 

Figure 12 : Le rectum est légèrement arrondi (flèche) à l’endroit où il rejoint le ligament utéro-sacré droit. Cette forme arrondie montre que la paroi rectale est atteinte d’endométriose et nécessitera une chirurgie digestive pour enlever complètement le foyer. Le cul de sac à gauche du rectum montre des lésions glandulaires superficielles d’endométriose entourées de cicatrices stellaires.

 

Figure 13 : La paroi postérieure de l’utérus montre plusieurs taches hémorragiques représentant soit une adénomyose, soit une endométriose avec une néovascularisation contiguë. L’exérèse de l’endométriose ne soignera pas les symptômes utérins révélés par ces découvertes. Le cul de sac est complètement obstrué, mais la paroi rectale est lisse, ce qui indique qu’il y a très peu où pas d’endométriose rectale. L’ovaire gauche est kystique et caché sous des sinuosités péritonéales accolées au ligament utéro-sacré gauche. Des lésions glandulaires superficielles d’endométriose touchées par une fibrose légère peuvent être observées sur le ligament large droit.

 

L’AVENIR

La recherche se concentre aujourd’hui sur des nouveaux traitements médicaux orientés contre les enzymes aromatases ou contre l’angiogenèse qui accompagne le développement de certaines - mais pas de toutes - lésions d’endométriose. Comme la genèse de l’endométriose est intimement liée à des facteurs héréditaires et embryologiques, il se peut qu’une véritable prévention de la maladie ne puisse se faire qu’à l’aide d’une forme de thérapie génique.

Alors qu’il y a encore tant à apprendre sur cette maladie, une chose est claire : de nombreuses femmes à travers le monde souffrent de cette maladie et ne bénéficient pas d’un traitement adéquat et efficace, qui consisterait en une exérèse complète de tous les foyers d’endométriose. On pourrait faire beaucoup plus et bien plus rapidement pour ces femmes si l’exérèse était adoptée par plus de praticiens qui enverraient les patients souffrant des formes les plus difficiles à traiter à des chirurgiens spécialisés en endométriose qui exercent dans certains centres d’excellence triés sur le volet."

REFERENCES

1) Rawson J. M. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women.J Reprod Med 1991;36:513 - 5.

2) Stevens T. G. Adenomyoma of the vaginal wall. Proc Roy Soc Med 1910;3:57 - 8.
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35) Abbott et al (unpublished).

Les traitements hormonaux de l’endométriose: inutiles, risqués et contre-productifs, mais sources d’énormes profits pour les labos et les médecins qu’ils paient

Merci à l'auteure du blog Pharmacritique qui a co-écrit cet article et révisé la traduction du texte de Redwine.

Chaque personne qui approfondit la question en lisant les travaux médicaux et en échangeant avec les endométriosiques de pays différents arrive à la même conclusion : le seul traitement de l’endométriose est chirurgical : l’exérèse radicale faite par des spécialistes de l’endométriose dans des centres d’excellence, capables d’exciser toutes les lésions en même temps, quelle que soit leur localisation, en préservant les organes. On appelle cela une exérèse radicale conservatrice. Les "traitements" hormonaux ne mènent qu’à des opérations incomplètes - suite d'une imagerie incomplète -, condamnant d’avance à l’échec ou à des résultats partiaux. Ils n’ont d’intérêt que pour ceux qui les vendent: labos et médecins payés pour les activités promotionnelles en tant que consultants, conférenciers, intervenants dans les media, etc. Et après, lorsque les problèmes reviennent à l'arrêt des médicaments, les praticiens ont une excuse toute trouvée: ce serait une récidive, puisque l'endométriose est une maladie chronique... Alors que la plupart du temps, ce n'est pas une récidive, mais une continuation de la maladie, à partir des foyers laissés en place par le chirugien qui n'a pas pu les voir à cause des effets temporaires des agonistes GnRH ou des progestatifs.

Guérison par la chirurgie ou chronicisation de l’endométriose par les médicaments ?

La question que nous, femmes qui souffrons d’endométriose, devons être les premières à nous poser est celle-ci : à qui profite l’impasse thérapeutique actuelle, résultant d'une involution, d'une régression des pratiques ? Oui, régression, car, comme le dit David B. Redwine, on sait depuis longtemps traiter chirurgicalement l'endométriose, notamment par laparotomie, qui ne date pas d'hier. C'était un traitement lourd, certes, mais efficace. Vouloir moderniser à tout prix n'a pas que des avantages. De nos jours, on présente la laparotomie comme la fin du monde, alors qu'elle est parfois nécessaire dans les atteintes digestives étendues, par exemple.

Quels intérêts sont privilégiés par l’approche actuelle de l’endométriose ? L’intérêt de la santé des patientes ou celui des laboratoires et des médecins leaders d’opinion à leur solde, qui tirent des bénéfices en chronicisant la maladie au moyen de pseudo-traitements médicamenteux et de chirurgies incomplètes et répétées ?

Le chirurgien David B. Redwine et l’endométriose

David B. Redwine est l’un des spécialistes mondialement reconnus de l’endométriose. Ses écrits ont beaucoup contribué à une meilleure connaissance de cette maladie sous ses différentes formes et localisations. Ce chirurgien est l’un des pionniers de la technique chirurgicale la plus performante et qui s’impose partout dans le monde : l’exérèse radicale et complète des lésions, nodules et autres kystes d’endométriose, tout en préservant les organes. Il refuse de livrer les malades à l’industrie pharmaceutique et aux pontes de la médecine qui servent de VRP à cette dernière pour faire vendre des produits hormonaux (Enantone, Décapeptyl, progestatifs, qui ne résolvent rien, rendent les opérations incomplètes et entraînent des risques non négligeables pour la santé des femmes). Et il a choisi de pouvoir opérer en toute indépendance, loin des pressions pharmaceutiques, en fondant sa propre clinique. Cet aspect mérite d'être évoqué, parce qu'on ne s'attend pas à trouver le numéro un dans une petite ville du fin fond de l'Oregon... Mais pratiquer dans un grand centre hospitalier aurait voulu dire s'adapter aux pratiques ambiantes, du moins au début.

Le succès obtenu par Redwine prouve l'efficacité de son approche ; il obtient, selon les dires de centaines de ses patientes avec lesquelles nous dialoguons, jusqu’à 70% de cas de GUERISON. Il en va plus ou moins de même des autres chirurgiens américains, canadiens et allemands. Pensons par exemple au Pr Marc Possover, qui a la même approche. Dommage que ce chirurgien né en France et qui a fait sa médecine à Nancy ne soit pas resté chez nous… Il exerce à Cologne, en Allemagne.

Les succès d’une chirurgie bien faite marginaliseraient beaucoup de profiteurs si elle se généralisait…

Oui, vous avez bien lu. Jusqu’à 70% de guérison de l’endométriose, cette maladie qui est un calvaire pour les femmes françaises (et autres) qu’on habitue à l’idée d’une maladie chronique incurable, qui doit alterner traitements hormonaux et opérations incomplètes. Ces femmes qui entendent même dire, par des médecins - et des charlatans psy à la recherche de leur quart d’heure de gloire - que si les traitements hormonaux ne marchent pas, c’est que c’est dans la tête qu’elles sont malades… Parfaite justification pour les chirurgiens qui font du mauvais travail, ce qui est le cas de la plupart d'entre eux, parce qu'ils ne sont pas formés. Nous avons, en France, tout au plus une dizaine de chirurgiens spécialisés. Et ces derniers ont pratiquement tous des conflits d'intérêts faciles à démontrer, ce qui veut dire qu'à une exception près, ils imposent tous un traitement hormonal pré-opératoire.

Tous les médecins qui sont sous contrat avec les laboratoires concernés (Takeda Abbott, Ipsen, Wyeth, Astra Zeneca, Sanofi-Aventis, Théramex, Organon…) tirent des bénéfices des prescriptions médicamenteuses à ces femmes qui sont des pigeons parfaits, puisque, vu que ces traitements hormonaux n’ont aucune chance de marcher à la longue, elles rempliront aussi les cabinets des psychiatres, psychologues et psychanalystes, comme de beaucoup d’homéopathes et même de charlatans de toute sorte, à la recherche d’autres médicaments et/ou thérapies qui pourraient soulager leurs douleurs.

Le comble est atteint par les discours qui vantent le soi-disant « traitement empirique », consistant, en cas de soupçon d’endométriose, à ne plus adresser les patientes à un chirurgien spécialisé – et si possible dans l’un des trois centres français un peu plus avancés en matière d’exérèse -, mais à instituer d’emblée un traitement hormonal de plusieurs années, en aveugle, sans aucun diagnostic ( !!). Chose dangereuse s’il en est, parce que seule la chirurgie est capable non seulement de voir l’étendue des foyers et de les éradiquer – lorsque l’exérèse sans traitement préalable est pratiquée -, mais aussi la seule en mesure d’éliminer définitivement un diagnostic différentiel de cancer des ovaires, par exemple.

Les traitements hormonaux sous la loupe critique : deux approches et leurs conséquences

Insistons sur les « traitements » hormonaux, pour que l’écart entre les deux approches soit encore plus évident. Et les conséquences dramatiques du mauvais choix français aussi :

• On a d’une part certains chirurgiens qui rejettent tout "traitement" hormonal comme inutile, contre-productif et trop dangereux et font en sorte d’appliquer une exérèse soigneuse qui enlève toutes les localisations d’endométriose, où qu’elles soient et quelle que soit leur forme et leur âge, passant parfois une journée avec la même patiente au bloc opératoire, ce qui leur permet d'obtenir de très bons résultats sans mettre en danger la santé des femmes à court ou plus long terme (par les effets secondaires des pseudo-« thérapies » hormonales).
• Et nous avons d’autre part l'immense majorité des gynécologues et chirurgiens gynécologues français qui chronicisent l’endométriose au lieu de la guérir, et ce au moyen de prescriptions hormonales, très lucratives pour eux comme pour les laboratoires Takeda Abbott, Ipsen, Organon, et les autres qui ont des licences dans divers pays. Très lucratives pour les médecins dans la mesure où ils sont sous contrat avec les laboratoires pharmaceutiques en question.
  

Sauf cas rarissimes, les pseudo-traitements hormonaux de type analogues agonistes GnRH / LHRH tels que Enantone (Lupron aux Etats-Unis et Canada, Lucrin ailleurs, etc.), Décapeptyl, Synarel, Suprefact, Zoladex, ou encore les progestatifs (Surgestone, Lutéran, Lutényl, Cérazette, Androcur…) n’ont aucune justification en endométriose. Ils ne peuvent que réduire fortement les chances de succès de la chirurgie.

Pour un maximum de chances de succès, les examens radiologiques préalables et l’intervention chirurgicale doivent se faire sans traitement hormonal. Celui-ci est contre-productif en pré-opératoire, et des études ont démontré sans l'ombre d'un doute qu'il n'a aucune utilité en post-opératoire.

Les recommandations officielles limitent les traitements, c’est déjà ça…

C’est exactement ce que disent les recommandations de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), qui devraient valoir pour tous les médecins et chirurgiens de France et de Navarre, notamment dans les conclusions formulées par un groupe de travail de spécialistes et intitulées « Les traitements médicamenteux de l’endométriose génitale » (p.33sq). (Dommage que les auteurs ne soient pas allés plus loin, mais c'est déjà mieux que rien. Comment auraient-ils pu aller plus loin, vu les conflits d'intérêts dont l'association a obtenu le détail après moultes insistance auprès de l'AFSSAPS? Il n'est dit nulle part que le Pr Emile Daraï, qui a dirigé ces recommandations, a été payé en même temps par le laboratoire Ipsen (producteur du Décapptyl) pour écrire une monographie sur l'endométriose... Ce n'est qu'un exemple, et nous reviendrons en détail sur les conflits d'intérêts, parce qu'ils sont effrayants.

Que disent ces recommandations?

• Une seule "cure" par vie de femme : Les « traitements » par les analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Gonapeptyl, Zoladex et Cie) ne doivent pas être répétés, même à distance : une seule cure de 6 mois, c’est tout. Et seulement en dernier recours. Ca, c'est sur le papier. En pratique, de nombreuses femmes se voient prescrire ces médicaments pendant des années, soit en continu, soit en plusieurs "cures". Et d'emblée.
  
• Pas d'utilité en post-opératoire, comme nous le disions ci-dessus.
  
• Dans l’infertilité : aucun intérêt des traitements hormonaux: Ni les agonistes GnRH ni les progestatifs n’ont d'effet bénéfiques dans l’infertilité, où ils ne sont qu’une perte de temps, et c'est dit texto, de façon très claire, à la page 68-69 des recommandations. Là encore, ce n'est que sur le papier. En réalité, non seulement les agonistes sont prescrits très largement, mais beaucoup de médecins les imposent en culpabilisant les femmes qui ne veulent pas les prendre - ou les reprendre -, en leur disant que c'est là leur unique chance de tomber enceintes: après le traitement. Alors que les études ont montré que les femmes ont les meilleures chances après une exérèse complète sans traitement hormonal.
  

Un mot sur les agonistes et les grossesses

Ce sujet - infertilité, grossesse, contraception... - mérite un article à part, puisqu'il y a beaucoup à dire sur les grossesses en rapport avec les agonistes: effets abortifs, malformations, utilisation trop légère dans la procréation médicalement assistée, dégâts potentiels sur la fertilité des enfants exposés pendant la grossesse de leurs mères ou lors d'un traitement de la puberté précoce centrale, etc.

De même, les médecins ne mettent pas en garde sur le fait que les agonistes ne sont pas contraceptifs, ce qui est pourtant dit dans toutes les notices anglophones, qui recommandent l'utilisation d'un contraceptif non hormonal pendant toute la durée du traitement et jusqu'au retour des règles. Les analogues de type Enantone, Décapeptyl, Synarel... augmentent même le potentiel de conception pendant la première phase du traitement, caractérisée par une hausse du taux d'oestrogènes. La chute à des taux de ménopause n'arrive qu'en un deuxième temps, et c'est d'ailleurs pourquoi ces médicaments s'appellent "agonistes". Pendant la première phase - celle de stimulation hormonale - les agonistes GnRH ont un effet similaire à celui du Distilbène, et on peut s'attendre à des effets secondaires semblables à la deuxième et troisième génération. L'exposition des foetus mâles à de forts taux d'oestrogènes pendant la période de différenciation sexuelle - en gros pendant les premières 8 semaines - pose d'autres problèmes.

Comment les chirurgiens pourraient-ils opérer bien ce qu’ils ne peuvent pas voir?

Comme disait le Pr Marc POSSOVER : « le chirurgien ne peut enlever que les foyers d’endométriose qu’il peut voir (et c’est pourquoi il est important d’opérer pendant les règles et de ne pas prescrire de thérapie hormonale préopératoire) (…). Même si la décision de subir une intervention chirurgicale n’est pas facile pour la patiente ou le médecin, l’endométriose recto-vaginale, celle affectant le rectum, la vessie ou l’uretère doit toujours être opérée de façon à ne pas perdre de temps en essayant divers médicaments“.

Le fait est

• que beaucoup de lésions seront moins visibles à la chirurgie, sous l’effet des thérapies pseudo-hormonales qui peuvent en diminuer ponctuellement la taille et en obscurcir les contours et les dimensions,
• que les lésions "jeunes", "subtiles et atypiques, à localisation surtout péritonéale, peuvent régresser à un stade microscopique et ne pas être vues par le chirurgien, à cause des "traitements" hormonaux. Cette régression n'est pas un traitement à proprement parler, puisqu'elle n’est que temporaire, et aucune lésion n’est "asséchée" par la médication. (C’est un terme largement véhiculé par la propagande des laboratoires et par leurs valets en blouse blanche, pour lesquels les contrats lucratifs, les postes de consultants et autres avantages valent plus que l’intérêt de la santé des patientes. Dès le retour des règles, ces lésions seront tout aussi douloureuses qu’avant. Les médicaments n’auront pas non plus "bloqué" l’évolution de la maladie, mais en auront favorisé l’évolution sous des formes telles la fibrose et l’atrophie des organes reproducteurs – ce qui  peut induire une insuffisance ovarienne, voire même une ménopause définitive, évoquée dans la monographie canadienne du Zoladex (p. 6), entre autres).
• Les ovaires et d’autres organes peuvent être endommagés par la chirurgie à cause de l’atrophie des tissus provoquée par les progestatifs et l’Enantone/ Décapeptyl, etc. - danger que connaissent et redoutent les urologues opérant les cancers de la prostate. Dans cette maladie, les opérations ne se font plus sous traitements médicaux, parce que les chirurgiens ne pourraient pas voir correctement les contours de la tumeur, ce qui fait qu’ils en enlèveraient soit trop, soit pas assez. Il en va de même pour les ovaires, où les capsules (= parois) des kystes d’endométriose (= endométriomes) ne diffèrent plus aussi nettement du tissu ovarien sain lorsqu’un Décapeptyl a tout atrophié avant l'intervention… Ce qui fait que les chirurgiens risquent fort d’exciser trop et d’endommager le potentiel reproducteur des femmes en question.
• Le traitement hormonal (par analogues agonistes GnRH ou par progestatifs, qui sont également inefficaces) occulte aussi l’inflammation en surface (sur le péritoine, par exemple), qui est pourtant le seul "guide" indiquant au chirurgien qu’il faut creuser plus en profondeur, pour arriver à une lésion plus profonde, rétropéritonéale, ligamentaire, dans le cul de sac de Douglas, intestinale…

Effets secondaires ignorés, car ils pourraient mettre en danger les profits

Il ne s’agit pas ici d’énumérer tous les méfaits de ces pseudo-traitements ; nous avons constaté un nombre impressionnant d’effets secondaires, et les témoignages postés sur le groupe de discussion de l'Association Victimes Enantone - agonistes GnRH, ainsi que certains articles de ce blog ont de quoi faire pleurer les pierres… (Mais ils ne font pas pleurer les laboratoires, puisqu’un tel intérêt pour la souffrance d’autrui irait à l’encontre de la recherche effrénée de profit dont l’industrie pharmaceutique a fait preuve très souvent, au mépris de la santé des patients. Rappelons le Distilbène, le Vioxx, l’Agréal, le Zyprexa, l'Accomplia, le Champix, le Cholstat/ Lipobay, le Raptiva et bien d’autres)…

Rappelons ici que les médecins ne sont pas formés à s'intéresser aux effets secondaires et à les reconnaître; ils ne les notifient pas non plus aux instances chargées de pharmacovigilance (AFSSAPS), ce qui est pourtant une obligation légale. On parle de "sous-notification" chronique, et les estimations officielles chiffrent à maximum 5% le taux d'effets indésirables rapportés par les professionnels de santé aux autorités sanitaires. Donc au moins 95% des effets secondaires ne sont pas notifiés à la pharmacovigilance, donc les notices n’évoluent pas, donc les médecins n’en sont pas informés, donc les victimes ne sont pas prises au sérieux, donc chaque médecin confronté à une réaction adverse grave – ce sont elles qui devraient être notifiées, mais ne le sont pas – dira à la patiente souffrant d’endométriose, au patient souffrant de cancer de la prostate ou aux parents d’un enfant souffrant de puberté précoce, que ce cas est unique, qu’il n’a jamais entendu parler de tels effets secondaires et que les réactions en question ne sont certainement pas dues à Enantone ou Décapeptyl ou Zoladex… Cercle vicieux de la désinformation, comme vous le verrez encore mieux en cliquant sur les liens donnés un peu plus bas.

Nous avons deux fichiers contenant tous les effets secondaires de l'Enantone signalés à la pharmacovigilance des Etats-Unis. Pour la même période, le rapport est de à peu près 10.000 signalements pour les Etats-Unis versus 70 pour la France (données de l'AFSSAPS, obtenues par l'association après d'énormes insistances). De plus, les signalements français ne concernent en majorité que des effets secondaires assez peu sévères.

Les essais cliniques, les études et la recherche en général portant sur les médicaments pour lesquels l'industrie souhaite obtenir une AMM (autorisation de mise sur le marché) ne sont pas conçus de façon à mettre en évidence les effets secondaires des médicaments ; bien au contraire, puisque cela réduirait les chances de voir ces médicaments homologués, et surtout d'obtenir l'extension de l'homologation à un maximum d'indications possibles (indications = maladies dans lesquelles la prescription de ces médicaments est autorisée/ indiquée/ légale).

Ainsi, si des médicaments tels Enantone, Décapeptyl, Synarel ou Zoladex ont obtenu l'autorisation dans l'endométriose et les fibromes et sont utilisés aussi facilement au-delà des limites d'âge en puberté précoce, c'est justement parce que les laboratoires ne se sont pas étendus sur les effets secondaires... En France, ils ne reconnaissent même pas les effets indésirables qu'ils reconnaissent dans d'autres pays, c'est dire à quel point nous sommes mal lotis... Une fois l'AMM obtenue pour les cancers de la prostate, puis du sein, où les effets secondaires sont plus facilement « justifiables », vu la nature de la maladie, les laboratoires ont pu facilement obtenir l'extension d'indication à d'autres maladies, puisqu'ils ont tout fait - et font toujours tout - pour minimiser les réactions adverses rencontrées dans les maladies bénignes.

A titre d'exemple, c'est en 2007 que la notice française et le RCP (résumé des caractéristiques du produit, qui est la description plus détaillée figurant dans le Vidal) reconnaissent enfin que l'Enantone - et donc tous les autres médicaments de la classe des agonistes GnRH - peut provoquer une apoplexie hypophysaire, qui est une urgence neurochirurgicale pouvant survenir dès les premières heures après l'injection et pouvant entraîner des insuffisances hormonales multiples et irréversibles, voire même la mort des patients. L'apoplexie de l'hypophyse figurait déjà depuis 8 ou 9 ans dans les notices anglophones (Etats-Unis...) en libre accès... Mais même maintenant, aucun(e) patient(e) n’est mis(e) en garde par son médecin d’un tel risque, et l’ignorance des malades est toujours la même, malgré la modification de la notice. On n’en parle pas. On ne parle pas non plus des adénomes hypophysaires, ces tumeurs bénignes de la glande pituitaire qui peuvent littéralement exploser lors d'une apoplexie hypophysaire ou alors causer des problèmes hormonaux et/ou autres (appuyer sur les nerfs optiques qui se croisent juste au-dessus de l'hypophyse, etc.)

L'administration d'un médicament qui peut tuer par apoplexie, hémorragie ou nécrose de l'hypophyse est difficilement justifiable même en cas de traitement d'un cancer de la prostate, d'autant plus que l'on sait que les hommes traités auront aussi de forts risques de développer des maladies cardiovasculaires - ou de décéder d'une mort subite par arrêt cardiaque, d'ailleurs -, de développer un diabète, un syndrome métabolique (ou d'insulinorésistance), etc. Voir à ce sujet plusieurs articles sur ce blog, tels celui-ci ou encore cet article qui reprend une grande partie de la monographie canadienne de l'Enantone (Lupron aux USA et Canada) datant de 1999... On voit clairement que ces effets secondaires sont connus depuis très longtemps, depuis les essais cliniques d'avant la mise sur le marché pour beaucoup d'entre eux. Et pourtant, aucune réaction adverse cardiovasculaire ne figure dans la notice et le RCP français à ce jour... Or pas de mise en garde veut dire pas de prévention, pas de suivi. On met littéralement la vie des patients en danger par ce manque d'information.

Le silence et la désinformation sont aussi responsables d'une surutilisation d'Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Eligard et Cie dans des formes de cancer de la prostate qui devraient être soignées autrement, ou alors faire simplement l'objet d'une surveillance attentive (watchful waiting), afin de voir s'ils sont évolutifs ou non. Car, comme on le dit depuis des années à l'étranger, le traitement médicamenteux risque de tuer plus que le cancer lui-même, et c'est pour cela qu'il doit être réservé aux cas métastasés, inopérables, après une évaluation soigneuse et au cas par cas du rapport bénéfices - risques. Or en réalité, des pratiques de "prévention" mal comprise consistant à faire des dosages systématiques du PSA aboutissent souvent à la détection de certains cancers qui ne poseraient pas le moindre problème aux hommes en question et mène à des traitements immédiats par Enantone (avec la variante Eligard), Décapeptyl ou Zoladex, associés souvent à un anti-androgène non stéroïdien de type Casodex.

Nous disions donc que la prescription d'un médicament qui peut tuer est difficilement justifiable même en cas de cancer. Alors prescrire un tel traitement non seulement n'a pas la moindre justification, mais devient irresponsable dans une indication telle qu'un banal fibrome (en préopératoire) ou une endométriose; ou encore chez les enfants ayant atteint un âge limite pour considérer qu'ils souffrent d'une puberté précoce centrale. Sans parler des cas où on expose des enfants qui ont déjà dépassé cet âge limite (qui est de 8 ans chez les filles, 10 ans chez les garçons) à des risques mortels - même s'ils sont rares - pour leur faire éventuellement gagner 3 cm, car c'est cela le gain moyen en taille finale...
Il y a bien entendu d'autres effets secondaires décrits dans d'autres articles sur ce blog.

Désinformation organisée sur les effets secondaires: ignorance voulue et entretenue

Et puis, pour avoir une vue d'ensemble, il faut lire cet article qui rend compte du fait que le contrôle total de l'industrie pharmaceutique sur l'information et la recherche médicales - appelé ghost management par les critiques - aboutit en Europe à un état d'ignorance des effets indésirables stupéfiant, comme le constate un spécialiste américain repris par la revue indépendante Prescrire. Ce contrôle mène aussi à une véritable désinformation voulue et entretenue à des degrés divers par tous les acteurs intervenant dans ce domaine, y compris par les autorités sanitaires chargées de pharmacovigilance et de l'information sur les risques. Voir à ce sujet l'article "Silence et désinformation organisée sur les effets secondaires des médicaments". (A noter que la revue Prescrire elle-même entretient la désinformation quant aux effets secondaires des médicaments, pourtant très largement reconnus par la revue allemande indépendante Arznei-Telegramm, par exemple (voir cette note). Les deux revues collaborent, et c'est pourquoi l'énorme contraste sur ce point est carrément choquant).

Vous pouvez lire les articles du site Pharmacritique pour comprendre ce qu’il en est, à quel point les laboratoires pharmaceutiques contrôlent toute l’information médicale, se mettent les médecins dans la poche en finançant leur formation médicale continue, en leur apportant divers avantages via les visiteurs médicaux des laboratoires que 95% des praticiens continuent à recevoir, en les payant à titre de consultant, etc. Et en utilisant divers moyens d'influence pour qu’ils prescrivent les médicaments les plus profitables. Regardez ce que coûte l'Enantone, et vous aurez la réponse au "pourquoi?"

Rappelons ici simplement les chiffres donnés par le rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), paru en 2007 : l’industrie pharmaceutique dépense 23.000 euros par an et par médecin généraliste, soi-disant pour l'informer. Alors on peut imaginer ce qu’ils paient pour influencer les spécialistes et surtout les grands pontes, ceux qu’on appelle leaders d’opinion (voir ce dossier d’un grand journal médical à ce sujet) justement parce qu’ils ont un fort impact sur l’opinion de leurs confrères, à travers les sociétés savantes, les comités scientifiques des associations de malades (y compris des associations d’endométriosiques), les revues médicales, les media, les services hospitaliers spécialisés, de même qu'à travers leur expertise auprès des autorités sanitaires…

Que pensent les spécialistes de l’endométriose non soumis aux laboratoires de tous ces « traitements » hormonaux ?

Comme le disait le chirurgien américain Harry REICH, lui aussi très réputé grâce à ses résultats obtenus par exérèse sans traitement hormonal préalable : l’utilité de l’Enantone est nulle. Regardez la vidéo que nous avons reprise et dont nous avons traduit les grandes lignes sur cette page : « L’exérèse radicale, sans traitement hormonal: seule solution dans l’endométriose. L’Enantone, "c’est zéro", dit l’expert Harry Reich ».

Quant à David B. REDWINE, il dit et redit ce qui est l’évidence même : « Johannes EVERS a montré en 1988 (…) que chez des patientes sous agonistes GnRH [Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Gonapeptyl, Synarel, etc.] toute l’endométriose ne sera pas visible au moment de la chirurgie. Si on arrête l’agoniste et qu’on attend trois mois, plus d’endométriose sera visible – c’est l'une des choses qui m’inquiètent à propos des agonistes de la GnRH et de ces médecins qui disent que ces médicaments rendraient l’opération plus facile. Serait-elle plus facile parce qu’ils voient moins de lésions et donc que l’intervention chirurgicale est incomplète? Je pense que c’est précisément ce qui arrive; donc je préfère voir la maladie à son apogée, stimulée par autant d’œstrogènes que possible, afin que j’aie toute possibilité de la trouver et de l’enlever [partout où elle est]. »

Et, dans un autre contexte :« J’ai opéré des centaines de patientes, préalablement traitées par Enantone. Puisque je n’ai vu aucune thérapie médicamenteuse réussie, par Enantone [Lupron aux Etats-Unis et au Canada], par exemple, mon impression est que les effets secondaires et le coût de l’Enantone dépassent de loin tout bénéfice éventuel. »

Ou encore ici : « Il est clair que la thérapie médicamenteuse de l’endométriose n’éradique pas la maladie. En ce sens, cette thérapie correspond à ce qu’on reproche à la médecine de faire (...) : elle traite les symptômes, pas la maladie. (…) Malheureusement, ces thérapies médicales ont des effets secondaires sévères (…). Donc je n’utilise pas de thérapie médicamenteuse pour mes patientes parce que je sais que cela ne marche pas pour traiter et éradiquer la maladie. »

Quelques autres avis sur l’endométriose et l'absence d’efficacité des pseudo-thérapies médicamenteuses figurent dans notre article « Un traitement hormonal par Enantone, Décapeptyl ou progestatifs est-il utile en endométriose ou en fibromes? Vues d'experts »

Le texte de David B. Redwine: "Redéfinir l'endométriose à l'âge moderne"

Après cette longue introduction, que vous pouvez compléter en lisant d’autres articles détaillant les effets secondaires, sur ce blog ou dans les groupes de discussion tels "Victimes Enantone", vous comprendrez plus facilement le texte de David B. Redwine, paru début 2005 dans la revue italienne Leadership Medica. L‘original peut être lu sur cette page. Il s'agit d'en finir avec les préjugés d'un autre âge, avec cette ignorance et ces clichés savamment entretenus pour justifier le maintien du statu quo, c'est-à-dire cette chronicisation de l'endométriose pour les profits des laboratoires et de leurs consultants.

Aux patientes de prendre les choses en main pour ne plus subir!

Lorsque nous ouvrirons les yeux, nous taperons du poing sur la table et ferons ce qu'il faut pour que la recherche s'oriente vers ce qui est d'ores et déjà reconnu comme la meilleure chance des endométriosiques par ceux qui vont au-delà de l'écran de fumée des laboratoires et de leurs vassaux en blouse blanche: des centres d'excellence, avec des équipes de chirurgiens de plusieurs spécialités, capables d'opérer tous les foyers / lésions / kystes / nodules en même temps, en conservant les organes, et sans se condamner d'emblée à l'échec par l'usage d'agonistes GnRH et/ou de progestatifs. Ces centres-là sont les plus à même d'améliorer la technique de l'exérèse radicale et trouver des solutions chirurgicales encore meilleures, si et seulement si, ils arrêtent la "collaboration" avec les laboratoires qui financent leurs recherches à condition que les protocoles incluent leurs médicaments...

Les femmes souffrant d'endométriose doivent refuser ces pseudo-traitements et insister auprès de ces grands pontes pour qu'ils ne travaillent enfin que dans l'intérêt de la santé de leurs patientes. Ils perdront certes de l'argent, mais seront recompensés par des résultats bien meilleurs et par une réputation qui ne cessera de grandir lorsqu'ils pourront afficher ces résultats. Savez-vous, patientes, et vous médecins non spécialisés, qu'à l'heure actuelle, l'influence des laboratoires est tellement grande qu'acune recherche / étude n'est faite avec la chirurgie seule? Les protocoles prévoient toujours deux ou trois étapes: médicament - chirurgie - et éventuellement encore médicament, ce qui ne laisse aucune chance de succès complet et ne permet pas non plus l'évaluation des résultats de la chirurgie seule.

Cette façon de faire est par ailleurs contraire à l'éthique médicale, sans parler de la déontologie qui stipule que les médecins doivent choisir les thérapeutiques les plus aptes à soigner une maladie avec le plus de chances de succès et avec le moins d'effets secondaires.