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04/11/2008

L'hormonothérapie du cancer localisé de la prostate n'améliore pas la survie et a des effets secondaires importants

Enantone.jpgClaude Béraud est professeur d’hématologie et membre du Conseil scientifique de la Mutualité française. Sur son blog, il aborde divers sujets relevant de la pratique clinique. Au mois de juillet 2008, il rend compte d’une grande étude observationnelle ayant pour objectif de voir si l’hormonothérapie – le traitement par agonistes GnRH de type Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Bigoniste, Eligard - améliore les chances de survie des hommes âgés souffrant d’un cancer de la prostate localisé. Non seulement ce n'est pas le cas, mais en plus, les effets secondaires d'Enantone, Décapeptyl et les autres diminuent fortement la qualité de vie des malades et peuvent être sévères: diabète, crise cardiaque, etc.

Nous citons ici le texte intégral tel qu’il figure sur le blog du Pr Béraud. Ca vaut le détour !!

 

 

Le traitement hormonal du cancer localisé de la prostate n’améliore pas la survie

 

« La très grande majorité des cancers de la prostate (85%) sont découverts chez des hommes de plus de 65 ans à un stade localisé (T1 ouT2). Divers traitements ont été proposés notamment la chirurgie ou la radiothérapie mais aussi la simple surveillance, éventuellement suivie d’une intervention si des complications apparaissent. Une thérapeutique hormonale semble dans une nouvelle étude sans utilité pour ces malades.

Pourtant cette thérapeutique est probablement largement prescrite aux malades qui n’ont pas choisi le traitement chirurgical ou radiothérapique. Les bénéfices de cette prescription sont mal connus. Par contre les risque du traitement sont fréquents et parfois graves : fractures, diabète, infarctus du myocarde prise de poids, gynécomastie, bouffées de chaleur, impuissance. Une étude observationnelle vient d’être publiée pour évaluer les bénéfices sur l’espérance de vie de ce traitement hormonal dans les cancers localisés.[1].

Les malades sélectionnés au nombre de 19271 avaient un âge médian de 77 ans. Aucun , par définition, n’avait bénéficié d’un traitement chirurgical ou radiothérapique. Les données sur leur état de santé, venant de leur service d’assurance maladie (Medicare), étaient très détaillées et permettaient une connaissance approfondie des facteurs habituels de confusion observés dans les études observationnelles.

Parmi ces 19271 malades atteints d’un cancer localisé : 7867 ( 41%) avaient reçu un traitement à visée hormonale soit une orchidectomie soit un agoniste de la LHRH ( Luteinizing Hormone Releasing Hormone [appelés aussi agonistes de la GnRH : gonadotrophin-releasing hormone]). Le diagnostic avait été porté entre 1992 et 2002 et le suivi médian de la survie était de 81 mois.

Les sujets ayant reçu un traitement hormonal ont été comparés à ceux qui n’avaient pas reçu de traitement. Les deux groupes différaient dans certaines de leurs caractéristiques notamment les sujets sans traitement avaient un taux de cancers bien différentiés plus important et un taux de cancers pauvrement différentiés plus faible.
Ces données constituaient un biais attendu par les auteurs car la décision de traiter ou non dépend du choix des patients mais également de l’opinion des médecins qui ont tendance à ne pas traiter les sujets dont les biopsies montrent une tumeur bien différentiée d’un meilleur pronostic.

La mortalité globale et celle liée spécifiquement au cancer étaient les deux critères étudiés.
Les covariables enregistrées étaient très nombreuses et couvraient les modes de vie, l’habitat les caractéristiques histologiques de la tumeur, son stage et le score de Gleason.

Une méthodologie connue des épidémiologistes, depuis plusieurs années, mais encore peu employée l’Instrumental Variable Analysis (IVA), fut utilisée en complément des techniques habituelles de régression afin de minimiser les biais cachés inhérents à toutes les études qui ne sont pas randomisées (cf. encadré)

Durant le suivi, allant de 1999- 2002 à décembre 2006 pour toutes les causes de mortalité et au 01 janvier 2005 pour la mortalité liée au cancer, furent observées, chez les 19271 malades, 1560 décès par cancer de la prostate et 11045 décès liés à l’ensemble des causes.

Lors d’une analyse statistique classique (modèle de Cox), les auteurs constatèrent une survie diminuée en raison d’une plus grande mortalité par cancer ou par une autre cause chez les sujets ayant reçu un traitement à visée hormonale.

Lorsque l’IVA fut utilisée une faible augmentation de la mortalité par cancer persistait mais la durée totale de survie n’était pas modifiée (82 mois). Qui plus est chez les hommes dont les cancers étaient à bas risque, en raison d’une forte différentiation histologique de la tumeur, le traitement hormonal diminuait la survie. Pour expliquer cette constatation les auteurs évoquent la possibilité du développement des cellules les moins différentiées de la tumeur sous l’influence du traitement hormonal.

Les études comparant le traitement hormonal à un traitement conservateur consistant à surveiller le patient et à intervenir en cas de complication sont peu nombreuses souvent non comparatives et ont un suivi limité dans le temps. Une étude randomisée utilisant un anti-androgène (le bicalutamide [Casodex]) conclut à une diminution de la survie chez les malades traités. D’autres études vont dans le même sens : le traitement hormonal n’apporte pas un réel bénéfice sauf peut être dans les groupes de sujets à haut risque.

Conclusion

Les sujets âgés, atteints d’un cancer localisé de la prostate, auxquels est prescrit un traitement hormonal, ne tirent aucune utilité de ce traitement mais doivent en subir les effets indésirables. Compte tenu d’un rapport bénéfices/risques manifestement défavorable, sachant aussi le coût économique d’un traitement dont les prescriptions semblent plus nombreuses ces dernières années, il est raisonnable chez les hommes âgés de plus de 70 ans atteints d’une cancer localisé de la prostate de ne pas le prescrire l. Cette position rejoint la récente recommandation scientifique du National Institute for Health and Clinical Excellence [2] qui conseille ce traitement comme un adjuvant à la radiothérapie pendant un minimum de deux ans chez des malades dont le score de Gleason est égal ou supérieur à 8, et de ne pas le prescrire après prostatectomie. »

[Suit une analyse des études observationnelles, que vous pouvez lire sur le site original]

Notes

  1. [1] Lu Yao G L. and al Survival following primary androgen deprivation therapy among men with localised prostate cancer. JAMA 2008 ; 3000 : 173-181
  2. [2] NICE Prostate cancer Clinical Guide 58 ; 27 february 2008
  3. [3] Hernan M A and al Instruments for causal inférence : an epidemiologist’s dream Epidemiology 2006 ; 17 : 360-372.
  4. [4] Bratman L E. Rare outcomes, common treatments : analytic strategies using propensity scores Ann Intern Med. 2002 ; 137 : 693-696
  5. [5] Stukel TA.Analysis of observational studies in the presence of selections bias. Effects of invasive cardiac management on AMI survival using propensity score and instrumental variable methods. JAMA 2007 ;297 :278-285

01/08/2008

L’exérèse complète, sans traitement hormonal : seule solution dans l’endométriose. L’Enantone, "c’est zéro", dit l’expert Harry Reich

Un article détaille exposant les grandes lignes de la vidéo, avec beaucoup plus de commentaires et des liens utiles, est sur le site Pharmacritique, sous le titre "Endométriose: l'exérèse radicale sans traitement hormonal, seul traitement efficace (Harry Reich)".

Harry Reich explique utiliser le terme "exérèse radicale" au sens de "exérèse complète", et non pas au sens d'ablation des organes. Au contraire, une exérèse complète permet d'obtenir des taux de guérison très importants sans hystérctomie, ovariectomie, salpingectomie, etc.

Voici une courte vidéo tournée lors d’une réunion de l’Association Américaine de Chirurgie Laparoscopique (American Association of Laparoscopic Surgery), en 2007 à Washington. On voit deux spécialistes de la chirurgie de l’endométriose discuter de leurs techniques : Paul Indman (à gauche de l’image) et Harry Reich. Ce dernier est l'un des chirurgiens gynécologues mondialement connus, surtout en traitement de l’endométriose.

Mais autant dire tout de suite que ce qui intéresse, c’est la nécessité de se faire opérer par des chirurgiens maîtrisant la seule technique capable de guérir l’endométriose dans 50% des cas (et plus avec une deuxième opération, comme il est dit dans un autre document). Cette technique est l’exérèse complète conservant les organes, et sans traitement hormonal, parce que des médicaments tels que les analogues agonistes GnRH (Enantone, Décapeptyl, Synarel...) ne permettent pas une chirurgie complète et exposent à beaucoup trop de risques d'effets indésirables, alors qu'ils sont inutiles et contre-productifs. Pour Reich, l’Enantone (Lupron aux Etats-Unis et au Canada), représentatif des traitements hormonaux, a une efficacité nulle : "c’est zéro". "Ca ne marche pas du tout".

Même chose pour les progestatifs (Lutényl, Lutéran, Surgestone et d'autres) qui ne sont guère utilisés aux Etats-Unis.

 

Compendium suisse: effets secondaires de l'Enantone chez les enfants (puberté précoce centrale)

Rappelons d'abord que l’Enantone s’appelle Lucrin en Suisse, Nouvelle-Zélande et en Australie. Et qu'il s'agisse d'Enantone, de Gardasil enfant nounours.jpgGonapeptyl, Décapeptyl, Diphéréline, Trelstar, Prostap, Procrin, etc., tous ces médicaments sont du pareil au même. Ils composent la classe des analogues agonistes GnRH et ont tous les mêmes effets et les mêmes effets indésirables.

 

La notice du Compendium suisse des médicaments (équivalent de notre Vidal) décrit les effets secondaires de l'Enantone/ Lucrin chez les enfants traités pour puberté précoce centrale (c'est-à-dire une puberté intervenant AVANT l'âge de 8 ans chez les jeunes filles et de 10 ans chez les garçons). Au-delà de cet âge, la puberté est considérée comme normale, même si elle prend de court parents et enfants.

La puberté arrive de plus en plus tôt au fil des générations, pour toute une série de raisons, parmi lesquelles figurent l'exposition de l'organisme à des perturbateurs endocriniens, qui sont des substances agissant comme des hormones (pesticides, phytoestrogènes, phtalates, dioxines, etc.) et interférant avec le système endocrinien des êtres humains.

Extrait de la notice de l'Enantone/Lucrin contenue dans le Compendium suisse des médicaments  :

« Du fait de l'effet stimulant naturel de l'acétate de leuproréline [nom générique de l’Enantone], les taux des gonadotrophines et des stéroïdes dépassent les valeurs basales usuelles au début du traitement. C'est pourquoi on peut observer une accentuation transitoire des signes et symptômes cliniques.

Pour le reste, les effets indésirables observés chez l'enfant sont pour l'essentiel les mêmes que ceux observés chez l'adulte lors de l'utilisation de Lucrin dans d'autres indications.

Chez l'enfant, on observe parfois en outre: des douleurs généralisées, un érythème polymorphe et une séborrhée. Des réactions locales graves au point d'injection (p. ex. abcès) peuvent survenir après une injection s.c. [sous-cutanée] comme après une injection i.m. [intramusculaire].

On a également signalé les phénomènes suivants: odeur corporelle, fièvre, infections, syncope, vasodilatation, dysphagie, gingivite, accélération de la maturité sexuelle, instabilité émotionnelle, troubles de la personnalité, épistaxis, alopécie, vergetures, douleurs mammaires, lactation, incontinence d'urine.

Généralement

On peut également observer des céphalées, des troubles du sommeil, un état dépressif, une nervosité, une fatigue, des vertiges, des nausées/vomissements, une prise de poids ou une diminution de poids, une diarrhée, une constipation, des troubles abdominaux, des paresthésies/fourmillements, des troubles visuels. On a également décrit des douleurs dorsales et des membres, une élévation ou une baisse de la pression artérielle. »