Un traitement hormonal par Enantone, Décapeptyl ou progestatifs est-il utile en endométriose ou en fibromes? Vues d'experts

Vue d’experts sur l’utilité du traitement hormonal - avant, pendant et après l'opération - dans l'endométriose et les fibromes. Ces experts sont indépendants, n'ont aucun lien financier avec les laboratoires qui produisent les agonistes et les progestatifs. Leur seul intérêt est l'intérêt de la santé de leurs patientes, et l'utilisation de la méthode qui a le plus fort taux de succès partout où elle est pratiquée: à savoir l'exérèse en même temps de toutes les lésions, des kystes et nodules d'endométriose, quelle que soit leur localisation et SANS AUCUN TRAITEMENT HORMONAL PREALABLE, de façon à voir toutes les lésions dans toute leur étendue et profondeur.

Traductions et liens.

Le chirurgien gynécologue allemand Pr. Marc POSSOVER commente les traitements de l’endométriose par analogues agonistes de la GnRH (Enantone, Décapeptyl, Zoladex...): “Normalement, les problèmes réapparaissent à la fin de cette thérapie (virtuellement dans chaque cas d’endométriose recto-vaginale), et il n’est pas rare qu’ils soient pires qu’avant, comme si l’endométriose voulait se venger. (...) Malheureusement, la chirurgie ne peut pas promettre une guérison à 100%, puisque le chirurgien ne peut enlever que les foyers d’endométriose qu’il peut voir (et c’est pourquoi il est important d’opérer pendant les règles et de ne pas prescrire de thérapie hormonale préopératoire)”. A un autre endroit: “Même si la décision de subir une intervention chirurgicale n’est pas facile pour la patiente ou le médecin, l’endométriose recto-vaginale, celle affectant le rectum, la vessie ou l’uretère doit toujours être opérée de façon à ne pas perdre de temps en essayant divers médicaments“

Le Dr David B. REDWINE, spécialiste de l’endométriose de réputation mondiale et pionnier de la technique opératoire qui se révèle actuellement la plus efficace (l’exérèse des lésions) est un opposant acharné de tout traitement médicamenteux de l’endométriose, quel qu’il soit, pour cause d’inefficacité et d’effets secondaires entraînant plus de risques pour un bénéfice contestable et nul à long terme. A son avis, l’utilisation des analogues agonistes de la GnRH entraîne un cercle vicieux de chronicisation de la maladie, puisque ces „traitements“ rendent temporairement les lésions (leur étendue et leur profondeur) moins visibles pour le chirurgien au moment de l’opération, en réduisant légèrement l’inflammation autour. Cette inflammation en surface est souvent le seul signe de la présence en profondeur d’une lésion à exciser. L’opération sera forcément incomplète et la récidive programmée d’avance. Quelques citations suivent.

Dans le premier extrait, le Dr Redwine dialogue avec le Pr. Tulandi, un expert canadien de l’endométriose (Université McGill). Original en anglais ici.

Dr Togas Tulandi: (...) ‚‘‘que penses-tu du traitement médical postopératoire?

Dr. David Redwine: „Je ne l’utilise pas; la plupart des patientes qui viennent me voir ont déjà eu à de multiples reprises ce traitement médical et  aussi plusieurs interventions. Je ne pourrais convaincre mes patients de prendre un traitement médical après la chirurgie, même si je le voulais ou si j’y croyais moi-même, ce qui n’est pas le cas. Je n’aime pas non plus que les patientes utilisent le traitement médicamenteux après la chirurgie, parce que cela obscurcit le véritable effet de la chirurgie (...)

Dr. Togas Tulandi: “Qu’en est-il de la thérapie médicamenteuse avant l’opération?”

Dr. David Redwine: “Je n’aime pas non plus l’utiliser avant l’opération, parce que Johannes Evers a montré, en 1988 il me semble, que chez des patientes sous agonistes GnRH, toute l’endométriose ne sera pas visible au moment de la chirurgie. Si on arrête l’agoniste et qu’on attend trois mois, plus d’endométriose sera visible – c’est une des choses qui m’inquiètent à propos des agonistes de la GnRH et de ces médecins qui disent que ces médicaments rendraient l’opération plus facile. Serait-elle plus facile parce qu’ils voient moins de lésions et donc l’intervention chirurgicale est plus incomplète? Je pense que c’est précisément ce qui arrive; donc je préfère voir la maladie à son apogée, stimulée par autant d’œstrogènes que possible, afin que j’aie toute possibilité de la trouver et de l’enlever.

Dr. Togas Tulandi: Je serais plutôt d’accord. Je n’utilise pas les analogues de la LHRH; ils ne facilitent pas l’opération. Je ne les utilise pas non plus avant l’ablation chirurgicale des fibromes; en fait, ils rendent la chirurgie plus difficile. Parfois il n’y a pas de douleur et plus de saignements, donc je n’utilise pas les LHRH. Je pourrais les utiliser en postopératoire, pour la douleur pelvienne, mais, comme tu viens de le dire, ils pourraient obscurcir les résultats de la chirurgie. »

*

Chat avec le Dr David B. Redwine sur Web MD Live Events, „Comprendre l’endométriose“, 04.17.2003

“Question: Que pensez-vous de l’Enantone [Lupron, selon le nom américain de la même substance]? Selon votre expérience, y a-t-il plus d’effets secondaires que de résultats positifs?

Redwine: J’ai opéré des centaines de patientes, préalablement traitées par Enantone. Puisque je n’ai pas vu de thérapie réussie par Enantone, mon impression est que les effets secondaires et le coût de l’Enantone dépassent de loin tout bénéfice éventuel.” www.my.webmd.com

David B. Redwine s’exprimant sur la thérapie médicamenteuse de l’endométriose, sur www.endometriosiszone.org : “ Il est clair que la thérapie médicamenteuse de l’endométriose n’éradique pas la maladie. En ce sens, cette thérapie correspond à ce qu’on reproche à la médecine de faire (...) : elle traite les symptômes, pas la maladie. En fait, la seule indication de la thérapie médicamenteuse est l’amélioration temporaire des douleurs si la patiente doit reporter l’opération ou veut essayer d’éviter la chirurgie. Cette patiente peut réussir à réduire ses symptômes – c’est bien pour elle. Malheureusement, ces thérapies médicales ont des effets secondaires sévères – c’est pas vraiment bien pour elle. Donc je n’utilise pas de thérapie médicamenteuse pour mes propres patientes parce que je sais que cela ne marche pas pour traiter et éradiquer la maladie; en plus, à peu près 75% ou 80% de mes patientes ont déjà eu toutes les formes de thérapie médicale. Elles n’en veulent pas et elles savent que cela ne marche pas. Je ne pourrais pas l’utiliser même si je le voulais”.

Redwine dans un papier de 2005, “Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne”, section “Traitement médical des symptômes”, sur www.leadershipmedica.com : “Beaucoup de patientes qui ne répondent pas à une première utilisation du traitement médicamenteux se le voient prescrire une seconde fois, ce qui n’a évidemment aucun sens: puisqu’un traitement n’a pas marché une première ou une deuxième fois, pourquoi il marcherait une troisième ou une quatrième fois? Les laboratoires pharmaceutiques ont remarqué que les gynécologues ne savaient pas bien traiter l’endométriose par voie chirurgicale et ont promu ces médicaments comme traitement de choix pour ces cliniciens qui ne sont pas experts dans le traitement chirurgical. Par conséquent, le traitement médicamenteux est la marque de fabrique de ceux qui ne sont pas des experts dans le traitement chirurgical de l’endométriose”.

FIVNAT (qui gère les statistiques de l'Assistance Médicale à la Procréation en France) constate dans la section Endométriose: „Le premier traitement de l'endométriose est la chirurgie faite en général par cœlioscopie. Fréquemment, on la fait suivre d'un traitement par des analogues du LHRH (Décapeptyl ou Enantone) dont l'efficacité n'a jamais été prouvée et qui ne sont guère utilisés dans les autres pays.“

Le Pr. Jean-Marie Antoine (Hôpital Tenon, France) dit dans le papier Infertilité et endométriose profonde: “Aucun argument actuel ne permet d’espérer un bénéfice réel de ces traitements médicaux, qui par ailleurs retardent la mise en route des grossesses”.

Dans un papier écrit en 2005 avec d’autres chirurgiens spécialisés dans l’endométriose, le Pr. Jean-Marie Antoine rappelle qu’il n’y a pas suffisamment de données sur l’efficacité de ces traitements médicamenteux de l’endométriose; par conséquent, les analogues agonistes de la GnRH ne sauraient être recommandés pour un usage de routine, ni avant ni après la chirurgie. Résumé en anglais de ce papier.

Fedele et son équipe se sont penchés sur ce qui se passe avec l’endométriose une fois que les traitements par analogues agonistes de la GnRH (l’Enantone, en l’occurrence) sont arrêtés. Les résultats sont édifiants: même en cas de légère efficacité momentanée dans la réduction des douleurs et de la taille des lésions, dans 87% des cas la douleur revient à son niveau d’avant et dans 100% des cas les lésions retrouvent leur taille initiale! Résumé de l’étude (en anglais). Commentaires sur un site dédié à l’endométriose (en anglais).

Une autre recherche a été faite par Busacca et son équipe (et publiée en 2001) sur l’utilisation de l’Enantone dans des cas d’endométriose modérée et sévère (stades III et IV), non excisée par la chirurgie et „traitée“ par Enantone en postopératoire. L’Enantone n’a montré aucune efficacité, ni dans l’amélioration de la douleur ni dans le taux de grossesses. Il n’y avait aucune différence entre le groupe traité par Enantone et celui pas traité du tout. Résumé de l’étude (en anglais).

La revue pharmacologique indépendante Prescrire (France) conclut à une „valeur non prouvée“ de l’Enantone dans le traitement préopératoire des fibromes.

Last but not least, une étude publiée en 2004 tire la sonnette d’alarme: une thérapie de l’endométriose par suppression hormonale – faite par Enantone et Cie ou par progestatifs - augmente le risque de cancer dans les implants endométriosiques puisqu’elle cause une „sélection négative“ et augmente le taux de dyskaryose en tuant (par apoptose) plus de cellules saines que de cellules porteuses de mutations. Résumé en anglais.

Manuel Merck (professionnels de santé): effets indésirables de l'Enantone

Effets secondaires de l’Enantone (acétate de leuproréline, l’un des analogues agonistes GnRH), selon le MANUEL MERCK POUR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, pour toutes les formes, toutes les indications, chez les enfants puis femmes et hommes adultes. Traduction française des extraits concernant les effets secondaires. Enantone s'appelle LUPRON aux Etats-Unis, Canada et dans d'autres pays. Nom générique: acétate de leuproréline. Il faut toujours rappeler que les effets secondaires sont les mêmes pour toute la classe des analogues agonistes GnRH (ou LHRH), à laquelle appartiennent aussi Décapeptyl, Synarel, Zoladex, Gonapeptyl, Eligard, Lucrin...

Des explications de certains termes médicaux figurent entre parenthèses droites, puisque tout le monde ne comprend pas forcément la terminologie. Voici les effets secondaires chez les:

« ENFANTS:

2 à 10%

• Système nerveux central: douleur (2%)
• Dermatologiques: acné (2%), éruption cutanée (2%, incluant l’érythème multiforme), séborrhée (2%)
• Génito-urinaires: vaginites (2%), saignement vaginal (2%), écoulement vaginal (2%)
• Locaux: réaction au site d’injection (5%)

Moins de 2%  [par ordre alphabétique dans l’original en anglais]

Alopécie, odeur corporelle, troubles du col de l’utérus, dysphagie, labilité émotionnelle, épistaxis [= saignement du nez], fièvre, gingivite, gynécomastie [seins qui poussent chez les hommes], maux de tête, nausée, nervosité, œdème périphérique, trouble de la personnalité, accélération de la maturation sexuelle, prise de poids, stries cutanés, somnolence, syncope, incontinence urinaire, vasodilatation, vomissements.

ADULTES  (la fréquence dépend du dosage et de l’indication)

Cardio-vasculaires: fibrillation atriale, insuffisance cardiaque, thrombose veineuse profonde, œdème, bouffées de chaleur, hypertension, infarctus du myocarde, œdème périphérique, syncope, tachycardie.

Système nerveux central: pensée anormale, agitation, amnésie, anxiété, frissons, convulsions, démence, dépression, étourdissements, fatigue, fièvre, maux de tête, insomnie, malaise, douleur, vertiges.

Dermatologiques: Alopécie, ecchymoses, brûlures, cellulite, prurit.

Endocriniens et métaboliques: réduction de la densité osseuse, augmentation de la poitrine, douleurs de poitrine, déshydratation, hirsutisme, hyperglycémie, hyperlipidémie [= élévation du taux de graisses dans le sang], hyperphosphatémie, baisse de la libido, désordres menstruels, baisse du taux de potassium.

Gastro-intestinaux: anorexie, appétit augmenté, constipation, diarrhée, sécheresse des membranes muqueuses, dysphagie [= difficulté à avaler], éructation, hémorragie gastro-intestinale, gingivite, hémorragie des gencives, obstruction intestinale, nausée, ulcère gastrique, vomissements, prise ou perte de poids.

Génito-urinaires: balanite [= une infection génitale], impotence, nycturie, diminution de la taille du pénis, atrophie des testicules; troubles urinaires (par exemple urgence mictionnelle, incontinence, rétention urinaire); infection de l’appareil urinaire, vaginite.

Hématologiques: Anémie, baisse du nombre de plaquettes, temps de prothrombine prolongé, nombre de globules blancs augmenté.

Hépatiques: Hépatomégalie [=augmentation du volume du foie], examens [de laboratoire] anormaux de la fonction hépatique.

Locaux: Abcès, réaction au site d’injection.

Neuromusculaires et squelettiques: arthrite, douleur osseuse, crampes dans les jambes, myalgie [= douleur musculaire], paresthésie [= engourdissements], tremblements, faiblesse.

Rénaux: azote uréique sérique élevé.

Respiratoires: Réaction allergique, dyspnée [= respiration difficile], emphysème, hémoptysie [= cracher du sang], hypoxie [= oxygénation insuffisante de certains tissus], œdème pulmonaire, embolie pulmonaire.

Divers: odeur corporelle, diaphorèse, syndrome grippal, néoplasie [= changement cellulaire de type tumoral], transpiration nocturne, altération de la voix.

ENFANTS ET ADULTES : Signalements  à la pharmacovigilance:

Réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes [= allergiques générales]; réactions asthmatiques;  réduction de la densité osseuse; symptômes de type fibromyalgique (arthralgie/ myalgie, maux de tête, troubles gastro-intestinaux); pousse des cheveux/poils; troubles auditifs; dysfonction hépatique; hypotension; indurations au site d’injection; neuropathie périphérique; photosensibilité; apoplexie hypophysaire (collapsus cardio-vasculaire, altération de l’état mental, ophtalmoplégie [= yeux sortant des orbites], maux de tête abrupte, changements visuels, vomissements); douleur prostatique; embolie pulmonaire; éruption cutanée; fracture vertébrale / paralysie;  symptômes de type ténosynovite [= inflammation du liquide autour des articulations et tendons]; nodule dans la gorge; taux d’acide urique augmenté; urticaire, baisse du nombre des globules blancs. (...)

Facteur de risque dans la grossesse, catégorie X [= risque majeur]

Etablissez l’absence de grossesse avant le début du traitement et ne prescrivez pas [la leuproréline] à des femmes en âge de se reproduire à moins qu’elles prennent des mesures contraceptives un mois avant le traitement, pendant le traitement et un mois après le traitement. Apprenez à la patiente à prendre des mesures contraceptives appropriées [= non hormonales].  (...)

Santé mentale: Effets sur l‘état mental

La dépression est commune; elle [la leuproréline] peut provoquer de la somnolence, des étourdissements, de l’insomnie.“

Mécanisme d’action

(...) La leuproréline peut avoir aussi une action directe sur les testicules et agir par un mécanisme différent, qui n’est pas directement lié à la réduction du taux sérique de testostérone. (...)

EDUCATION DU PATIENT

(...) Vous pouvez avoir:

• une exacerbation de la maladie (douleur osseuse accrue) et une rétention d’urine au début du traitement (d’habitude cela disparaît);
• des étourdissements, des maux de tête, léthargie ou évanouissements (tant que vous ne savez pas quelle est votre réaction au médicament, faites attention quand vous conduisez ou commencez des tâches nécessitant d’être alerte)
• des nausées ou vomissements (des repas fréquents peu copieux ou des antalgiques peuvent aider);
• des bouffées de chaleur, un afflux de sang, des rougeurs (des vêtements peu épais et un environnement frais peuvent aider);
• un gonflement ou des douleurs de poitrine ou une libido réduite.

Signalez [au médecin] si vous avez des battements cardiaques rapides ou irréguliers, des palpitations, des douleurs thoraciques; une incapacité à uriner ou des changements dans les habitudes urinaires; des nausées ou vomissements persistants; des engourdissements des extrémités; un gonflement ou des douleurs de poitrine, des difficultés respiratoires ou une rougeur, un gonflement ou des douleurs au site d’injection. (...) »

Thériaque (base de données): Enantone, Décapeptyl, Zoladex, Synarel, effets secondaires

THERIAQUE est la base de données du Centre National Hospitalier d'Information sur le Médicament (CNHIM). Elle est réservée aux professionnels de santé, il n'y a donc pas d'accès direct.

Page d'accueil: http://www.theriaque.org/

 

Les effets indésirables sont les mêmes pour tous les analogues agonistes GnRH (ou LH-RH). A noter qu'il manque ici la rubrique contenant les mises en garde, par exemple celle sur l'apoplexie hypophysaire en cas d'adénome hypophysaire. Les données n'ont pas été actualisées depuis un certain temps, mais Thériaque reste quand même une source un petit peu meilleure que le Vidal (qui est catastrophique en ce qui concerne les analogues agonistes GnRH, mais pas seulement...), et a le mérite d'être en français...

Depuis 2007, les mises en garde figurant dans les notices et les RCP indiquent la possible survenue d'une apoplexie hypophysaire même lorsqu'il n'y a pas d'adénome préexistant de l'hypophyse. Et la possible survenue d'un adénome de l'hypophyse (tumeur bénigne de la glande pituitaire ou hypophyse).

"EFFETS INDESIRABLES CLINIQUES

TROUBLES DE L'ETAT GENERAL: ASTHENIE, DOULEUR, DYSPNEE, FIEVRE, FRISSON, HYPERSUDATION, LETHARGIE, MALAISE / LIPOTHYMIE, PALPITATIONS

TROUBLES DU SYSTEME NERVEUX: ACCES MANIAQUE, CAUCHEMAR, CEPHALEE, DEPRESSION, DOULEUR,  FRAGILITE EMOTIONNELLE, HUMEUR (TROUBLE), HYPOESTHESIE, INSOMNIE, IRRITABILITE, MOUVEMENT ANORMAL, PARESTHESIE, SOMMEIL (TROUBLE), SOMNOLENCE DIURNE, VERTIGE / ETOURDISSEMENT

TROUBLES DE LA PEAU ET DES APPENDICES: ACNE, ALOPECIE, BRULURE LOCALE, DOULEUR LOCALE AU POINT D'INJECTION, ECCHYMOSES, ERUPTION CUTANEE, ERYTHEME, HEMATOME, INDURATION, INFLAMMATION LOCALE AU POINT D'INJECTION, NECROSE CUTANEE, OEDEME CUTANE, PILOSITE (MODIFICATION), PRURIT,  REACTION LOCALE AU POINT D'INJECTION, SECHERESSE CUTANEE, THROMBOEMBOLIE, THROMBOPHLEBITE, ULCERE CUTANE 

TROUBLES DE LA PEAU ET DES APPENDICES: ACNE, ALOPECIE, BRULURE LOCALE, DOULEUR LOCALE AU POINT D'INJECTION, ECCHYMOSES, ERUPTION CUTANEE, ERYTHEME, HEMATOME, INDURATION, INFLAMMATION LOCALE AU POINT D'INJECTION, NECROSE CUTANEE, OEDEME CUTANE, PILOSITE (MODIFICATION), PRURIT,  REACTION LOCALE AU POINT D'INJECTION, SECHERESSE CUTANEE, THROMBOEMBOLIE, THROMBOPHLEBITE, ULCERE CUTANE  

TROUBLES DU SYSTEME IMMUNITAIRE: ANAPHYLAXIE,  BRONCHOSPASME / ASTHME,  CHOC ANAPHYLACTIQUE, ERUPTION CUTANEE,  OEDEME DE QUINCKE / ANGIOEDEME,  PRURIT,  REACTION ALLERGIQUE,  URTICAIRE

TROUBLES DES ORGANES DES SENS: ACOUPHENE / BOURDONNEMENT D'OREILLE, HYPERTENSION / HYPERTONIE OCULAIRE,  SECHERESSE OCULAIRE,  VISION (ALTERATION),  VISION FLOUE 

TROUBLES AFFECTANT PLUSIEURS ORGANES: COMPRESSION MEDULLAIRE,  DOULEUR OSSEUSE,  DOULEUR TUMORALE,  OEDEME DES MEMBRES INFERIEURS,  TROUBLE URINAIRE

TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES:  ARTHRALGIE,  CRAMPE MUSCULAIRE,  DEMINERALISATION OSSEUSE,  DORSALGIE,  DOULEUR,  DOULEUR OSSEUSE,  FAIBLESSE MUSCULAIRE,  HYPOTONIE MUSCULAIRE,  MYALGIE ,  OSTEOPOROSE

TROUBLES GASTRO- INTESTINAUX:  AMAIGRISSEMENT,  ANOREXIE,  CONSTIPATION,  DIARRHEE,  DYSPEPSIE ,  ERUCTATION,  FLATULENCE / METEORISME,  NAUSEE / VOMISSEMENT,  PRISE PONDERALE,  SECHERESSE BUCCALE

TROUBLES HEPATO-BILIAIRES: ATTEINTE HEPATIQUE

TROUBLES METABOLISME ET NUTRITION: AUGMENTATION DU VOLUME MAMMAIRE,  DIABETE, DOULEUR TUMORALE

TROUBLES RENAUX ET GENITO-URINAIRES:  BOUFFEE VASOMOTRICE
 DOULEUR ABDOMINALE,  DOULEUR MAMMAIRE,  DOULEUR PELVIENNE,  DOULEUR TESTICULAIRE,  DYSMENORRHEE,  DYSPAREUNIE, DYSURIE,  ERECTION (TROUBLE),  GYNECOMASTIE,  HEMORRAGIE URO-GENITALE,  HYPERSTIMULATION OVARIENNE,  HYPERSUDATION,  HYPERTROPHIE OVARIENNE,  IMPUISSANCE,  LIBIDO (TROUBLE),  METRORRAGIE ,  MICTION (TROUBLE),  NYCTURIE,  OLIGURIE 

EFFETS  INDESIRABLES  PARACLINIQUES

TROUBLES AFFECTANT PLUSIEURS ORGANES: HEMATURIE

TROUBLES HEPATO-BILIAIRES: ALAT (MODIFICATION), ASAT (MODIFICATION)

TROUBLES METABOLISME ET NUTRITION: DIMINUTION DE TOLERANCE AU GLUCOSE, HYPERCALCEMIE,  HYPERLIPIDEMIE, HYPERTRIGLYCERIDEMIE

TROUBLES RENAUX ET GENITO-URINAIRES: HEMATURIE"