Un traitement hormonal par Enantone, Décapeptyl ou progestatifs est-il utile en endométriose ou en fibromes? Vues d'experts

Vue d’experts sur l’utilité du traitement hormonal - avant, pendant et après l'opération - dans l'endométriose et les fibromes. Ces experts sont indépendants, n'ont aucun lien financier avec les laboratoires qui produisent les agonistes et les progestatifs. Leur seul intérêt est l'intérêt de la santé de leurs patientes, et l'utilisation de la méthode qui a le plus fort taux de succès partout où elle est pratiquée: à savoir l'exérèse en même temps de toutes les lésions, des kystes et nodules d'endométriose, quelle que soit leur localisation et SANS AUCUN TRAITEMENT HORMONAL PREALABLE, de façon à voir toutes les lésions dans toute leur étendue et profondeur.

Traductions et liens.

Le chirurgien gynécologue allemand Pr. Marc POSSOVER commente les traitements de l’endométriose par analogues agonistes de la GnRH (Enantone, Décapeptyl, Zoladex...): “Normalement, les problèmes réapparaissent à la fin de cette thérapie (virtuellement dans chaque cas d’endométriose recto-vaginale), et il n’est pas rare qu’ils soient pires qu’avant, comme si l’endométriose voulait se venger. (...) Malheureusement, la chirurgie ne peut pas promettre une guérison à 100%, puisque le chirurgien ne peut enlever que les foyers d’endométriose qu’il peut voir (et c’est pourquoi il est important d’opérer pendant les règles et de ne pas prescrire de thérapie hormonale préopératoire)”. A un autre endroit: “Même si la décision de subir une intervention chirurgicale n’est pas facile pour la patiente ou le médecin, l’endométriose recto-vaginale, celle affectant le rectum, la vessie ou l’uretère doit toujours être opérée de façon à ne pas perdre de temps en essayant divers médicaments“

Le Dr David B. REDWINE, spécialiste de l’endométriose de réputation mondiale et pionnier de la technique opératoire qui se révèle actuellement la plus efficace (l’exérèse des lésions) est un opposant acharné de tout traitement médicamenteux de l’endométriose, quel qu’il soit, pour cause d’inefficacité et d’effets secondaires entraînant plus de risques pour un bénéfice contestable et nul à long terme. A son avis, l’utilisation des analogues agonistes de la GnRH entraîne un cercle vicieux de chronicisation de la maladie, puisque ces „traitements“ rendent temporairement les lésions (leur étendue et leur profondeur) moins visibles pour le chirurgien au moment de l’opération, en réduisant légèrement l’inflammation autour. Cette inflammation en surface est souvent le seul signe de la présence en profondeur d’une lésion à exciser. L’opération sera forcément incomplète et la récidive programmée d’avance. Quelques citations suivent.

Dans le premier extrait, le Dr Redwine dialogue avec le Pr. Tulandi, un expert canadien de l’endométriose (Université McGill). Original en anglais ici.

Dr Togas Tulandi: (...) ‚‘‘que penses-tu du traitement médical postopératoire?

Dr. David Redwine: „Je ne l’utilise pas; la plupart des patientes qui viennent me voir ont déjà eu à de multiples reprises ce traitement médical et  aussi plusieurs interventions. Je ne pourrais convaincre mes patients de prendre un traitement médical après la chirurgie, même si je le voulais ou si j’y croyais moi-même, ce qui n’est pas le cas. Je n’aime pas non plus que les patientes utilisent le traitement médicamenteux après la chirurgie, parce que cela obscurcit le véritable effet de la chirurgie (...)

Dr. Togas Tulandi: “Qu’en est-il de la thérapie médicamenteuse avant l’opération?”

Dr. David Redwine: “Je n’aime pas non plus l’utiliser avant l’opération, parce que Johannes Evers a montré, en 1988 il me semble, que chez des patientes sous agonistes GnRH, toute l’endométriose ne sera pas visible au moment de la chirurgie. Si on arrête l’agoniste et qu’on attend trois mois, plus d’endométriose sera visible – c’est une des choses qui m’inquiètent à propos des agonistes de la GnRH et de ces médecins qui disent que ces médicaments rendraient l’opération plus facile. Serait-elle plus facile parce qu’ils voient moins de lésions et donc l’intervention chirurgicale est plus incomplète? Je pense que c’est précisément ce qui arrive; donc je préfère voir la maladie à son apogée, stimulée par autant d’œstrogènes que possible, afin que j’aie toute possibilité de la trouver et de l’enlever.

Dr. Togas Tulandi: Je serais plutôt d’accord. Je n’utilise pas les analogues de la LHRH; ils ne facilitent pas l’opération. Je ne les utilise pas non plus avant l’ablation chirurgicale des fibromes; en fait, ils rendent la chirurgie plus difficile. Parfois il n’y a pas de douleur et plus de saignements, donc je n’utilise pas les LHRH. Je pourrais les utiliser en postopératoire, pour la douleur pelvienne, mais, comme tu viens de le dire, ils pourraient obscurcir les résultats de la chirurgie. »

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Chat avec le Dr David B. Redwine sur Web MD Live Events, „Comprendre l’endométriose“, 04.17.2003

“Question: Que pensez-vous de l’Enantone [Lupron, selon le nom américain de la même substance]? Selon votre expérience, y a-t-il plus d’effets secondaires que de résultats positifs?

Redwine: J’ai opéré des centaines de patientes, préalablement traitées par Enantone. Puisque je n’ai pas vu de thérapie réussie par Enantone, mon impression est que les effets secondaires et le coût de l’Enantone dépassent de loin tout bénéfice éventuel.” www.my.webmd.com

David B. Redwine s’exprimant sur la thérapie médicamenteuse de l’endométriose, sur www.endometriosiszone.org : “ Il est clair que la thérapie médicamenteuse de l’endométriose n’éradique pas la maladie. En ce sens, cette thérapie correspond à ce qu’on reproche à la médecine de faire (...) : elle traite les symptômes, pas la maladie. En fait, la seule indication de la thérapie médicamenteuse est l’amélioration temporaire des douleurs si la patiente doit reporter l’opération ou veut essayer d’éviter la chirurgie. Cette patiente peut réussir à réduire ses symptômes – c’est bien pour elle. Malheureusement, ces thérapies médicales ont des effets secondaires sévères – c’est pas vraiment bien pour elle. Donc je n’utilise pas de thérapie médicamenteuse pour mes propres patientes parce que je sais que cela ne marche pas pour traiter et éradiquer la maladie; en plus, à peu près 75% ou 80% de mes patientes ont déjà eu toutes les formes de thérapie médicale. Elles n’en veulent pas et elles savent que cela ne marche pas. Je ne pourrais pas l’utiliser même si je le voulais”.

Redwine dans un papier de 2005, “Redéfinir l’endométriose à l’âge moderne”, section “Traitement médical des symptômes”, sur www.leadershipmedica.com : “Beaucoup de patientes qui ne répondent pas à une première utilisation du traitement médicamenteux se le voient prescrire une seconde fois, ce qui n’a évidemment aucun sens: puisqu’un traitement n’a pas marché une première ou une deuxième fois, pourquoi il marcherait une troisième ou une quatrième fois? Les laboratoires pharmaceutiques ont remarqué que les gynécologues ne savaient pas bien traiter l’endométriose par voie chirurgicale et ont promu ces médicaments comme traitement de choix pour ces cliniciens qui ne sont pas experts dans le traitement chirurgical. Par conséquent, le traitement médicamenteux est la marque de fabrique de ceux qui ne sont pas des experts dans le traitement chirurgical de l’endométriose”.

FIVNAT (qui gère les statistiques de l'Assistance Médicale à la Procréation en France) constate dans la section Endométriose: „Le premier traitement de l'endométriose est la chirurgie faite en général par cœlioscopie. Fréquemment, on la fait suivre d'un traitement par des analogues du LHRH (Décapeptyl ou Enantone) dont l'efficacité n'a jamais été prouvée et qui ne sont guère utilisés dans les autres pays.“

Le Pr. Jean-Marie Antoine (Hôpital Tenon, France) dit dans le papier Infertilité et endométriose profonde: “Aucun argument actuel ne permet d’espérer un bénéfice réel de ces traitements médicaux, qui par ailleurs retardent la mise en route des grossesses”.

Dans un papier écrit en 2005 avec d’autres chirurgiens spécialisés dans l’endométriose, le Pr. Jean-Marie Antoine rappelle qu’il n’y a pas suffisamment de données sur l’efficacité de ces traitements médicamenteux de l’endométriose; par conséquent, les analogues agonistes de la GnRH ne sauraient être recommandés pour un usage de routine, ni avant ni après la chirurgie. Résumé en anglais de ce papier.

Fedele et son équipe se sont penchés sur ce qui se passe avec l’endométriose une fois que les traitements par analogues agonistes de la GnRH (l’Enantone, en l’occurrence) sont arrêtés. Les résultats sont édifiants: même en cas de légère efficacité momentanée dans la réduction des douleurs et de la taille des lésions, dans 87% des cas la douleur revient à son niveau d’avant et dans 100% des cas les lésions retrouvent leur taille initiale! Résumé de l’étude (en anglais). Commentaires sur un site dédié à l’endométriose (en anglais).

Une autre recherche a été faite par Busacca et son équipe (et publiée en 2001) sur l’utilisation de l’Enantone dans des cas d’endométriose modérée et sévère (stades III et IV), non excisée par la chirurgie et „traitée“ par Enantone en postopératoire. L’Enantone n’a montré aucune efficacité, ni dans l’amélioration de la douleur ni dans le taux de grossesses. Il n’y avait aucune différence entre le groupe traité par Enantone et celui pas traité du tout. Résumé de l’étude (en anglais).

La revue pharmacologique indépendante Prescrire (France) conclut à une „valeur non prouvée“ de l’Enantone dans le traitement préopératoire des fibromes.

Last but not least, une étude publiée en 2004 tire la sonnette d’alarme: une thérapie de l’endométriose par suppression hormonale – faite par Enantone et Cie ou par progestatifs - augmente le risque de cancer dans les implants endométriosiques puisqu’elle cause une „sélection négative“ et augmente le taux de dyskaryose en tuant (par apoptose) plus de cellules saines que de cellules porteuses de mutations. Résumé en anglais.

Notice suisse Enantone (2), effets indésirables

COMPENDIUM SUISSE DES MEDICAMENTS  (équivalent du Vidal français) : deuxième partie de la notice professionnelle sur LUCRIN DEPOT (ENANTONE  LP  11,25 mg - dose pour trois mois). Recherche à faire à partir de la page d'accueil du Compendium, si jamais ce lien ne fonctionne plus:

"EFFETS INDÉSIRABLES

Chez les hommes

On observe initialement de façon régulière une élévation brève des taux sériques de testostérone, ce qui peut donner lieu à une majoration transitoire de certains symptômes (apparition ou accentuation des douleurs osseuses, obstruction des voies urinaires et leur conséquence, compression de la moelle dorsale, fatigue musculaire des membres inférieurs, lymphoedème). Cette accentuation des troubles régresse habituellement spontanément sans aucune nécessité d'arrêter Lucrin Dépôt 3 mois.

Dans une étude clinique comparant Lucrin Dépôt 3 mois à Lucrin Dépôt 1 mois, on a recensé les effets indésirables suivants avec Lucrin Dépôt 3 mois:

Système gastro-intestinal: prise de poids (26,1%), anorexie (12,7%).

Système endocrinien: diminution de la libido (55,4%), bouffées de chaleur (51,6%), accès de sueur (42%).

Système urogénital: nycturie (56,1%), impuissance (53,5%), dysurie (24,2%), anomalies testiculaires (21%). On a souvent observé des inflammations des voies urinaires et une augmentation du taux d'antigène spécifique de la prostate (PSA).

Peau: réactions au site d'injection (14%) et souvent prurit.

Système musculaire et squelettique: douleurs osseuses (21,7%).

Autres: fatigue (19,7%), faiblesse musculaire (14,6%). Aucune différence significative entre Lucrin Dépôt 1 mois et Lucrin Dépôt 3 mois n'a été observée quant à la nature ou la fréquence des effets indésirables.

Chez les femmes

Le traitement de l'endométriose et des fibromes utérins par Lucrin Dépôt 3 mois se base sur une inhibition des hormones sexuelles féminines. Lors de la phase initiale du traitement, on observe une élévation brève de l'estradiol sérique, suivie d'une baisse à des taux équivalents à ceux retrouvés après la ménopause. Il se produit dans la plupart des cas une hémorragie dans les premières semaines du traitement. Du fait de la déprivation en hormones sexuelles, on observe des effets indésirables (au cours des études avec Lucrin Dépôt 1 mois): bouffées de chaleur, augmentation de la transpiration, modification/diminution de la libido, diminution ou augmentation de volume des seins, sécheresse vaginale, vaginite, écoulement, acné, modification de la pilosité (diminution, augmentation), sécheresse de la peau, diminution de la masse osseuse (après un traitement de plusieurs mois, réversible à l'arrêt du traitement), dysménorrhées, élévation du cholestérol sérique. Au cours d'une étude clinique portant sur 20 femmes saines, les effets indésirables suivants supplémentaires ont été observés avec Lucrin Dépôt 3 mois: oedème du visage, agitation, laryngite et douleurs dans les oreilles.

RAPPORTS SPONTANES [signalements des effets indésirables adressés par des médecins aux autorités sanitaires] : Comme l'acétate de leuproréline est utilisé pour plusieurs indications et donc chez plusieurs groupes de patients, tous les effets indésirables n'ont pas été observés pour toutes les populations. Les rapports spontanés suivants ont été recensés avec l'acétate de leuproréline, toutes formes galéniques confondues:

Corps en entier: augmentation du volume de l'abdomen, asthénie, inflammations, fièvre, frissons, infections, céphalées, réactions de photosensibilité, douleurs en général, tuméfactions (os temporal).

Système cardiovasculaire: angor, bradycardie, changements de l'ECG/ischémies, souffle cardiaque, insuffisance cardiaque, hypertension, hypotension, attaques ischémiques transitoires, arythmie cardiaque, infarctus du myocarde, phlébite, embolie pulmonaire, attaque cérébrale, syncopes/perte de connaissance, tachycardie, thrombose, douleurs variqueuses.

Système gastro-intestinal: augmentation de l'appétit, diarrhée, ulcère duodénal, soif, dysphagie, vomissements, saignements gastro-intestinaux, troubles gastro-intestinaux, constipation, valeurs anormales des tests de la fonction hépatique, troubles de la fonction hépatique, sécheresse buccale, nausées, ulcère gastro-intestinal, polypes rectaux.

Système endocrinien: diabète, augmentation du volume de la thyroïde.

Système sanguin et lymphatique: anémie, ecchymoses, augmentation ou diminution du nombre de leucocytes, oedème lymphatique, augmentation du temps de prothrombine et partiellement du temps de thromboplastine, diminution du nombre de thrombocytes.  

Troubles de l'alimentation et du métabolisme: augmentation du BUN, déshydratation, hyperuricémie, hyperlipidémie (cholestérol total, cholestérol LDL, triglycérides), hyperphosphatémie, hypoglycémie, hypoprotéinémie, hypercalcémie, hypokaliémie, hypercréatininémie, oedèmes.

Système musculo-squelettique: fibrose du bassin, douleurs articulaires, troubles des articulations, myalgie, paralysie, fracture spinale, spondylarthrite ankylosante, symptômes semblables à une ténosynovite.

Système nerveux central: anxiété, obnubilation, dépression, troubles de la mémoire, changements d'humeur, hypoesthésie, insomnie, léthargie, augmentation de la libido, nervosité, troubles neuromusculaires, neuropathie périphérique, paresthésie, troubles du sommeil, vertiges, insensibilité de parties du corps, idées délirantes. Très rarement, des attaques de crampes ont été rapportées. Le lien de causalité avec le traitement par Lucrin n'a pas pu être établi.

Système respiratoire: troubles des voies respiratoires, dyspnée, épistaxis, hémoptysie, toux, congestion du sinus nasal, pharyngite, épanchement pleural, frottement pleural, pneumonie, fibrose pulmonaire, infiltrat pulmonaire.

Peau: dermatite, chute des cheveux, croissance des cheveux, éruptions cutanées, lésions cutanées, sécheresse de la peau, démangeaisons, carcinome de la peau/des oreilles, formations dures dans la gorge, pigmentation, urticaire.

Organes des sens: sécheresse oculaire, troubles de la perception du goût, troubles de l'ouïe, troubles ophtalmiques, vision floue, troubles de la vue, acouphènes.

Système urogénital: spasme de la vessie, douleurs/hypersensibilité des seins, gynécomastie, hématurie, pollakiurie/mictions impérieuses, infections urinaires, obstructions des voies urinaires, troubles des voies urinaires, atrophie des testicules, diminution de la grosseur des testicules, douleurs testiculaires, incontinence, troubles de la menstruation y compris métrorragies et saignements vaginaux persistants, tuméfaction du pénis, troubles du pénis, douleurs prostatiques.

De rares cas d'anaphylaxie ont été rapportés.

Des réactions au site d'injection ont été rapportées, comme douleur, inflammation, abcès stérile, induration et hématome.

Les rapports sur le risque suicidaire et les tentatives de suicides sont très rares."

 

Notice suisse Enantone (1): Compendium Suisse des Médicaments

COMPENDIUM  SUISSE  DES  MEDICAMENTS, 2004  

Notice de  LUCRIN DEPOT = ENANTONE  LP   11,25 mg

Première partie de la notice. Les effets secondaires sont dans la deuxième et troisème partie. A noter qu'il s'agit de la version 2004, donc incomplète.

 

 

"INDICATIONS / POSSIBILITÉS D'EMPLOI

Cancer de la prostate: Traitement symptomatique des carcinomes prostatiques évolués, hormono-dépendants. A titre d'alternative, lorsqu'une orchidectomie ou l'administration d'oestrogènes n'est pas indiquée ou difficile à imposer au patient.

Endométriose: Endométriose symptomatique confirmée par laparoscopie, en cas d'inhibition de la sécrétion des hormones ovariennes, à condition que la maladie n'exige pas de traitement chirurgical.

POSOLOGIE / MODE D'EMPLOI

Posologie usuelle pour cancer de la prostate et endométriose: 1 seringue à double compartiment de 11,25 mg une fois tous les trois mois. Changer le site d'injection chaque mois (plis abdominaux, fesses, cuisses). Une aiguille de 23 gauges (p.ex. 0,6× 25 mm) est recommandée pour l'injection.

Cancer de la prostate: La suspension doit être administrée par voie sous-cutanée. L'administration de Lucrin Dépôt PDS 3 mois en cas de cancer de la prostate ne doit se faire que sous la surveillance d'un médecin expérimenté en oncologie.

A la phase initiale du traitement, il convient d'envisager l'administration complémentaire d'un anti-androgène approprié afin d'atténuer les conséquences éventuelles de l'élévation initiale de la testostérone et l'aggravation des symptômes cliniques.

Pour exclure un phénomène d'échappement pendant la deuxième moitié de l'intervalle entre les injections, surtout quand l'effet clinique et biochimique escompté ne paraît pas être obtenu (par exemple en cas d'amélioration des effets indésirables de la castration ou de signes de progression tumorale), des évaluations périodiques des concentrations sériques de testostérone et de l'antigène prostatique spécifique sont recommandées.

Endométriose: La suspension doit être administrée par voie intramusculaire. La première injection devra se faire au troisième jour des règles afin d'exclure, dans une large mesure, l'éventualité d'une grossesse. En cas de doute, il est recommandé de demander un diagnostic biologique de grossesse (voir aussi «Mises en garde et précautions»). La durée de l'utilisation doit être limitée à une période de 6 mois. La répétition du traitement ne devra se faire qu'après avoir évalué soigneusement les avantages par rapport aux risques. En fait partie la détermination de la densité osseuse avant le début d'un éventuel traitement répété.

CONTRE-INDICATIONS

Hypersensibilité à l'acétate de leuproréline, aux nonapeptides ou décapeptides similaires ou à l'un des excipients. On a rapporté des cas isolés d'anaphylaxie avec Lucrin Dépôt 1× par mois.

Application en cas de cancer de la prostate: Lucrin n'est pas indiqué si le carcinome s'avère non hormono-dépendant. Après une castration chirurgicale, Lucrin n'entraîne pas de baisse complémentaire des taux de testostérone.

Utilisation en cas d'endométriose et de PPC: Lucrin Dépôt 3 mois est contre-indiqué chez les femmes enceintes ou chez les femmes qui pourraient potentiellement le devenir (voir aussi «Grossesse/Allaitement»). Il ne faut pas administrer d'acétate de leuproréline à des patientes qui présentent des hémorragies vaginales anormales, d'origine indéterminée.

MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS

Il faut impérativement éviter toute injection intra-artérielle.

Densité osseuse: Des modifications de la densité osseuse peuvent apparaître lors d'une situation hypo-oestrogénique. La baisse de la densité osseuse peut être réversible après l'arrêt de Lucrin Dépôt 3 mois.

Cancer de la prostate: Pendant les premières semaines de traitement par Lucrin Dépôt 3 mois, on peut observer transitoirement une aggravation des symptômes ou l'apparition de signes et symptômes supplémentaires du cancer de la prostate. Quelques patients rares peuvent présenter une intensification des douleurs osseuses; ces douleurs peuvent être traitées symptomatiquement. Comme avec d'autres analogues de la LH-RH, des cas individuels d'obstructions des voies urinaires et de compressions de la colonne vertébrale pouvant entraîner une paralysie avec ou sans complications mortelles ont été rapportés. Les patients atteints d'un cancer de la prostate avec complications neurologiques menaçantes, métastases rachidiennes ainsi que obstructions des voies urinaires doivent être sous contrôle permanent durant les premières semaines de traitement, si possible en milieu hospitalier.

La résorption de la leuproréline à partir de son dépôt peut être perturbée lors d'une forte réaction locale. Dans ce cas, faire le dosage de la testostérone.

Endométriose: La sécurité de l'administration d'acétate de leuproréline durant la grossesse n'a pas été cliniquement prouvée. Un examen visant à diagnostiquer une grossesse est recommandé avant l'instauration d'un traitement par Lucrin Dépôt 3 mois. L'acétate de leuproréline n'a pas d'effet contraceptif. Utiliser des méthodes contraceptives non hormonales si une contraception est nécessaire. Les taux des hormones sexuelles diminuent durant le traitement, rendant peu probable qu'une grossesse arrive plus tard.

Suite aux effets physiologiques du médicament, les taux de stéroïdes sexuels en début du traitement sont momentanément supérieurs aux valeurs de base. C'est pourquoi une aggravation des symptômes cliniques peut être observée dans la phase initiale du traitement, pour diminuer lorsque le traitement est poursuivi à la posologie adéquate. Des cas de saignements vaginaux sévères ont été rapportés lors du traitement de léiomyomes utérins sous-muqueux, nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale.  (...)

INTERACTIONS

Aucune interaction connue à ce jour. On n'a pas étudié les interactions possibles avec Lucrin Dépôt 3 mois. Toutefois, compte tenu du métabolisme de Lucrin Dépôt 3 mois, on peut penser que les interactions sont rares étant donné que Lucrin Dépôt est essentiellement métabolisé par des peptidases et non par le cytochrome P 450 et que son taux de liaison aux protéines plasmatiques est faible (environ 46%).

GROSSESSE / ALLAITEMENT

Les expérimentations animales ont montré des effets néfastes pour les foetus et il n'existe pas d'études menées chez la femme. L'usage de Lucrin Dépôt 3 mois est contre-indiqué chez les femmes enceintes et chez celles qui le deviennent sous traitement, car les modifications hormonales peuvent provoquer un avortement spontané. Avant d'entreprendre le traitement, il faut exclure une éventuelle grossesse (voir aussi «Contre-indications»). Lucrin Dépôt 3 mois doit être administré avec prudence pendant l'allaitement, car on ignore si la leuproréline est excrétée dans le lait maternel.

Effet sur l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines

Comme Lucrin peut diminuer la capacité de réaction, le traitement peut entraver l'aptitude à la conduite automobile ou la manipulation de machines. Ce risque est accru en cas de consommation concomitante d'alcool."